PROGRAM NUTRIȚIE - ÎNSCRIERE
Data completare *
MM
/
DD
/
YYYY
Prenume si Nume *
Your answer
Contact (adresa de email) *
Your answer
Contact (telefon) *
Your answer
Data nasterii *
MM
/
DD
/
YYYY
Varsta *
Your answer
Inaltime (cm) *
Your answer
Greutate actuala (kg) *
Your answer
Sex *
Required
Adresa (oras, sector) *
Your answer
Ocupatie *
Your answer
Stare civila
Fumator *
Greutatea ideala (kg) *
Your answer
Sunteti satisfăcut(a) cu greutatea corporala? *
Exista schimbari recente in greutate ? *
Care a fost greutatea maxima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Your answer
Care a fost greutatea minima la care ati ajuns ? Cu cat timp in urma ? *
Your answer
Factorii importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate *
Your answer
Va place cum aratati fizic? *
Ce parti ale corpului va deranjeaza ? *
Your answer
Ati tinut/tineti cure de slabire? *
Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de odihna ?
Exista restrictii in privinta sportului ? *
Practicați vreun sport? *
Your answer
Va antrenati intr-o sala de fitness ? Cat de des ? *
Dacă nu, din ce cauză? *
Alte activitati zilnice ? *
Your answer
Care este motivul pentru care va doriti sa schimbati alimentatia ? *
Your answer
De cate ori mancati zilnic? *
De luni până vineri la ce oră vă treziți? *
Your answer
La ce ora obisnuiti sa serviti micul dejun? *
Unde obisnuiti sa luati micul dejun? *
Your answer
Cu cine obișnuiți să stați la masă la mic dejun? *
Your answer
Ce obișnuiți să mâncați la micul dejun? Precizați cât mai multe detalii *
Your answer
Consumați cafea? La ce oră, cum o serviți (cu zahar, fara, cu lapte, indulcitori?) Precizați cât mai detaliat *
Your answer
La ce oră începeți activitatea profesională? *
Your answer
La ce oră obișnuiți să mâncați prânzul? *
Unde obisnuiti sa luati masa de pranz? *
Your answer
Cu cine obișnuiți să stați la masă la prânz? *
Your answer
Ce obișnuiți să consumați la masa de prânz? Precizați cât mai multe detalii *
Your answer
La ce ora obisnuiti sa serviti cina? *
Unde obisnuiti sa luati cina? *
Your answer
Cu cine obișnuiți să stați la masă la cina? *
Your answer
Ce obișnuiți să consumați la cină? Precizați cât mai multe detalii *
Your answer
La ce oră terminați activitatea profesională? *
Your answer
De luni până vineri la ce oră obișnuiți să adormiți? *
Your answer
Ce cantitate de lichide obisnuiti sa consumati zilnic? *
De unde obisnuiti sa achizitionati materia prima pentru mancare? (de cele mai multe ori) *
Cand faceti cumparaturi obisnuiti sa dati atentie compozitiei alimentelor?
Obisnuiti sa tineti posturi religioase? *
Cat de des obisnuiti sa consumati legume? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori legumele?
Cat de des obisnuiti sa consumati carne/produse din carne? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori carnea? *
Ce tip de carne obisnuiti sa consumati cel mai des intr-o luna? *
Cat de des obisnuiti sa consumati peste/produse din peste? *
Cum obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori pestele? *
Cat de des obisnuiti sa consumati lapte/lactate? *
Ce tip de lactate obisnuiti sa consumati de cele mai multe ori ? *
Cat de des obisnuiti sa consumati oua? *
Cat de des obisnuiti sa consumati fructe? *
Ce grasimi obisnuiti sa folositi cel mai des? *
Cat de des obisnuiti sa consumati produse de patiserie? *
Cat de des obisnuiti sa consumati dulciuri? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu zahar? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi alcoolice? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi energizante? *
Cat de des obisnuiti sa consumati bauturi cu adaos de vitamine? *
Cat de des obisnuiti sa consumati cafea/ness? *
Cine se ocupă de pregătirea meselor în casă? *
Your answer
Vă place să gătiți? *
Required
Preferați să mâncați mâncarea pregătită acasă sau apelați și la surse externe (pt masa de prânz, semipreparate? Precizați cât mai multe detalii *
Your answer
Sunteti alergic(a) la ceva? Daca da, la ce? *
Your answer
Aveti vreo interdictie alimentara de la medicul dumneavoastra? Daca da, care? *
Your answer
Ati fost diagnosticat cu vreo boala importanta? *
Your answer
Suferiti de vreo afectiune? Daca da, care? *
Your answer
Sunteti in terapie pentru vreo afectiune? Daca da, care? *
Your answer
Luati regulat medicamente ? Ce medicamente ? *
Your answer
In familia dumnevoastra au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani ? *
Ati fost supus unor interventii chirurgicale/accidentelor ? *
Ultima oara la medicul de familie/medic specialist ati fost? *
MM
/
DD
/
YYYY
Luati suplimente alimentare, vitamine sau minerale ? *
Folosesti sau ai folosit droguri recreationale ? *
Ce alimente consumati cu placere? Precizați cât mai detaliat *
Your answer
Ce alimente doriți în mod special să existe în planuri alimentare? *
Your answer
Ce alimente NU consumati? Precizați cât mai detaliat *
Your answer
Ce alimente NU doriți să regăsiți în planurile alimentare? *
Your answer
Ce situatie va determina sa mancati mai mult? *
În weekend, la ce oră obișnuiți să vă treziți? *
Your answer
În weekend, la ce oră obișnuiți să adormiți? *
Your answer
Ce tip de strategie nutrițională alegeți pentru dvs? *
Ce asteptari aveti de la nutritionistul dumneavoastra? *
Your answer
Exista mentiuni pe care doriti sa le faceti suplimentar acestui chestionar? *
Your answer
Mă oblig să aduc la cunostinta NUTRIȚIONISTULUI orice modificare a stării mele de sănătate si/sau medicatie, precum si orice alte aspecte legate de starea mea de sănătate. Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul în declaratii, prin prezenta declar pe propria răspundere că toate informatiile prezentate corespund realitătii. *
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of POP-UP CREATE. Report Abuse