Анкета для определения факторов риска Вашего здоровья
Ф. И.О. *
Your answer
Адрес *
Your answer
Пол *
Your answer
Возраст *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Вес
Your answer
Рост
Your answer
Заболевания у родителей связанные с повышенным АД, у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет
Проводите ли Вы иногда измерение АД
Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 135/85
Было ли когда-нибудь повышение АД. При измерении дома выше 140/90
Есть ли у Вас физическая нагрузка: ходьба 40 мин и более каждый день, или занятия спортом 1-1.5 часа в день не мене 2-х раз в неделю
Курите ли не менее 5 сигарет в день более 5 лет
Употребляете ли Вы алкоголь более 2 раз в месяц более 180 г крепкого напитка
Были ли у родителей злокачественные заболевания желудка и кишечника
Испытываете ли Вы стресс на работе
Изменились ли за последние месяцы цвет и размеры пигментных (родимых) пятен?
Есть ли на коже, губах, слизистой полости рта и языка язвы, трещины, разрастания, уплотнения, шелушение?
Имеются ли затруднения при проглатывании жидкой или твердой пищи?
Отмечаете ли в настоящее время общую слабость, ухудшение аппетита, нарастающее похудение
Отмечается ли примесь крови в моче, кале или дегтеобразный стул?
Отмечается ли в настоящее время кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, осиплость голоса?
Имеются ли уплотнения в молочных (грудных) железах, язвы, трещины в области соска, кровянистые выделения из соска?
Для женщин: имеются ли кровянистые выделения из влагалища, не связанные с месячными?
Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании
Молочные железы - имеются уплотнения, образования
Лимфатических узлов - увеличены, болезненные
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.