人間ドック申込書
この度は、プラーカ中村クリニックの人間ドックにお申し込み頂き、ありがとうございます。
下記の事項をご記入下さい。
★印の追加項目は、4週間前までのご予約が必要です。
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氏名（漢字） *
例：中村 隆人
氏名（フリガナ） *
  例：ナカムラ タカヒト  
性別 *
生年月日 *
記入例： 1980/04/21
年齢 *
受診希望日（第3希望までご記入ください。） *
記入例：①12/24　②1/10　③1/15
当院ドック受診歴 *
区分 *
職業、勤務先 *
現住所　(郵便番号もお書きください） *
書類の送付先（上記と違う場合は記入） *
電話（日中にご連絡が取れる番号） *
追加項目
脳ドックは脳動脈クリップ、ペースメーカーなどの刺激装置、人工関節、妊娠、では行えません。その場合、脳CTに代えさせていただくことは可能です。別途ご連絡ください。
鎮静剤オプションを希望した方のみ
鎮静剤の効きには個人差があります。オーダーメイドでご希望により通常の量から増減させていただきます。ご希望をお聞かせください。
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内服薬
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