IK STEUN 'OUT OF A BOX'
Als sympathisant van het Vrijzinnig Antwerps Trefpunt - 'Out of a Box' - De Burburestraat 11, 2000 Antwerpen,
steun ik graag dit initiatief met een financiële bijdrage.
* Required
Naam, Voornaam
*
Your answer
Adres
*
(straat, huisnummer, postcode, gemeente)
Your answer
Emailadres
Your answer
Telefoon (vast / mobiel)
Your answer
steunt 'Out of The Box' met een financiële bijdrage
*
Ja
Neen
als volgt:
*
Bankrekening VAT - Vrienden: IBAN : BE 91 0017 8409 9576 - BIC: GEBABEBB
12 MAANDEN - 10 EUR/MAAND - 120 EUR/JAAR
24 MAANDEN - 10 EUR/MAAND - 2 x 120 EUR/JAAR
36 MAANDEN - 10 EUR/MAAND - 3 x 120 EUR/JAAR
AANDACHT! Druk dit formulier af alvorens door te sturen.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
