Obrazac za uzimanje medikacijske povijesti
U svrhu provođenja ljekarničke skrbi: ispitivanja adherencije, interakcija lijekova, nuspojava lijekova, adekvatnosti terapije.
Ovaj obrazac koristi se isključivo za provođenje ljekarničke skrbi što znači ispitivanje na interakcije lijekova, nuspojave na lijek, neadherenciju u provođenju terapije, neadekvatnost terapije.