海外からの旅行透析申込フォーム / Travel Dialysis Application Form


日本語

名古屋プログレス 腎臓内科・透析 丸の内駅前クリニックでは、
海外から名古屋へお越しになる透析患者様の旅行透析を受け付けています。

旅行透析をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご入力ください。

入力いただいた情報を確認後、当院よりメールでご連絡いたします。

なお、このフォームを送信した時点では透析予約は確定しておりません。

当院にて医療情報および予約状況を確認したうえで、
正式な受け入れ可否および透析日時をご連絡いたします。


お問い合わせ

名古屋プログレス 腎臓内科・透析 丸の内駅前クリニック

Email:
nagoya.progress.clinic@gmail.com


--------------------------------------------------

English

Nagoya Progress Nephrology & Dialysis Marunouchi Ekimae Clinic
provides travel dialysis for international visitors traveling to Nagoya, Japan.

If you would like to receive dialysis at our clinic during your stay in Japan,
please complete the following application form.

After reviewing the information you provide,
our clinic will contact you by email.

Please note that your dialysis appointment is NOT confirmed
when you submit this form.

We will review your medical information and our availability
and contact you regarding the final appointment.


Contact:

名古屋プログレス 腎臓内科・透析 丸の内駅前クリニック

Email:
nagoya.progress.clinic@gmail.com

 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
基本情報 / Personal Information
お名前 / Full Name *
生年月日 / Date of Birth *
生年月日を入力してください / Please enter your date of birth.
MM
/
DD
/
YYYY
国籍 / Nationality *
性別 / Sex *
メールアドレス / Email Address *
このメールアドレスに受付確認メールを送信します。 / A confirmation email will be sent to this address.
電話番号 / Phone Number
国番号を含めて入力してください / Please include the country code.
日本での滞在について / Your Stay in Japan
日本での滞在先 / Accommodation in Japan *
ホテル名・住所など / Hotel name, address, etc.
日本への到着日 / Arrival Date in Japan *
MM
/
DD
/
YYYY
日本からの出国日 / Departure Date from Japan *
MM
/
DD
/
YYYY
現在の透析について / Current Dialysis Information
現在透析を受けている施設名 / Name of Your Current Dialysis Center *
現在透析を受けている国 / Country of Your Current Dialysis Center *
透析方法 / Type of Dialysis *
バスキュラーアクセスの種類 / Vascular Access *
現在の1回あたりの透析時間 / Current Dialysis Duration *
例：4 hours / Example: 4 hours
透析頻度 / Dialysis Frequency *
例：3 times per week / Example: 3 times per week
現在の透析曜日 / Current Dialysis Days *
Required
当院での旅行透析について / Travel Dialysis at Our Clinic
希望透析日 / Preferred Dialysis Date(s) *
希望する日付を入力してください / Please enter your preferred dialysis date(s).
希望の時間帯 / Preferred Dialysis Time *
Required
希望時間 / Preferred Specific Time
例：18:00–22:00 / Example: 18:00–22:00
その他のご希望・ご連絡事項 / Additional Requests or Information
医療情報・書類について / Medical Information and Documents
現在の透析施設からの透析情報・診療情報について / Dialysis Information from Your Current Dialysis Center *
透析情報・診療情報について / Medical or Dialysis Information


透析サマリー、透析条件表、診療情報などがある場合は、
後ほど当院からメールで提出方法をご案内します。

If you have a medical summary, dialysis prescription,
or other relevant medical information,
we will contact you by email regarding how to submit it.

 
同意事項 / Consent
同意 / Consent *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms