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[参加無料]おとなとこどもの歯ならび・矯正相談会
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気になる歯並びの症状はなんですか?(複数選択可)
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出っ歯
ガタガタ
八重歯
すきっ歯
受け口
前歯の深い噛み合わせ(過蓋咬合)
噛み合わせが悪い
矯正治療後の後戻り
その他
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歯並び以外に気になる症状はありますか?
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複数選択可
特になし
口元・横顔
お顔の歪み
くいしばり
歯ぎしり
Other:
Required
次のような症状はありますか?
*
複数選択可
特にない
歯を強く打ったことがある
鼻がよく詰まる
口が閉じにくい
寝てると口が開いてしまう
顎がよく外れる
口が開けにくい
口を開けると音がなる
Required
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※ご来院予定の方の人数を選択してください
(人数の変更に関してのご連絡は必要ございません)
※お子様だけの参加はできません。必ず保護者と一緒に参加してください
(安全のため保護者1名に付きお子様は最大2名まで)
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ご相談予定の方の年齢と人数(ご相談希望の方全員分ご記入ください)
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○7歳と10歳の子供の矯正相談を希望の場合
記入例:7歳、10歳の2名
○
8歳の子供と39歳のママの矯正相談を希望の場合
記入例:8歳、39歳の2名
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