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総合学習塾・地域づくりNPO 食と農の学び舎BASE 利用登録
BASEを見つけてくださりありがとうございます！
お手数おかけしますが、
活動時の安全のために、当団体では、大切なお子様をお預かりするにあたり活動保険加入手続を取らせていただいており、住所氏名の登録が必須
となっております。（活動保険については、企業や自治体からの活動助成金や、皆様からいただく年間運営費や参加費等から拠出しています。）
以下ご入力おねがいいたします。
（なお、頂いた個人情報は、責任を持って取り扱い、目的外のことに使用しません。）
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児童生徒
氏名(ふりがな)・学年や年齢
（お子様が複数いらっしゃる場合、まとめて書いていただいてOKです。
例：「太郎・小２、花子５歳」
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保護者氏名（ふりがな）
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ご住所
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連絡先（保護者様の携帯電話等）
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ご希望のクラス、会員区分、その他お問い合わせなど該当するものを選択してください。
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１寺子屋：幼児クラス ふたば（毎週月夕方４～６時 月2000円）
２寺子屋：午前菜園活動 Eクラス（毎週水朝９～１１時 月８000円）
３寺子屋：基礎力錬成 Bクラス（毎週火夕方５〜６時 月８000円）
４寺子屋：感覚統合トレーニングAクラス（毎週月夕方５〜６時 月８000円）
５寺子屋：サイエンスプロジェクト単一 Sクラス（第②④土 午後２〜４時）
６その他、春休み／夏休み等の 各種体験やイベント、ワークショップ
７その他、朝活のみ利用希望（水金 朝７〜７時半、 無料）
Required
もし、あてはまるものがあれば、チェックおねがいします＾＾特になければスルーしてOK！
学校外登校(フリースクール等利用あり)
不登校や行き渋りがある
中学入試を受験予定
家庭学習のサポートを希望
「育てづらさ」や「育ちづらさ」を感じる
校区や地域を越えたつながりや出会いを広げたい
探究学習に興味あり！
菜園活動に興味あり！
その他、質問したいことや子育てについて考えていること、BASEへの要望などご自由にお書きください。
Your answer
ありがとうございました！内容を確認させていただき、折り返し連絡します。
なお、３日以内に連絡がない場合、まれにですがシステムの不具合の可能性がございます。
お手数ですが09068656576（安座間）までショートメッセージくださいますようお願いいたします。
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