Otro Elements Gemengde Expeditie 2020
Hartelijk dank voor jouw interesse in de back-to-basic expedities van Otro Elements in de magische Italiaanse Alpen.

Dit is het officiële aanmeldingsformulier voor een gemengde expeditie in 2020. Vul hieronder je persoonlijke gegevens in en vergeet aan het einde niet op 'verzenden' te klikken. Om je aanmelding compleet te maken vragen we je na verzending van het formulier nog even het volgende te doen:

> Stuur een kopie van je paspoort/ID kaart plus dit ingevulde formulier naar info@otro-elements.it. Na onze bevestiging van ontvangst is de aanmelding pas officieel.

Wij zullen uiteraard zorgvuldig omgaan met je gegevens. En dan kijken wij alvast uit naar ons gezamenlijke avontuur in de bergen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Maak je keuze
Ik meld mij aan voor: *
Required
Personalia
Roepnaam *
Voorletters *
Tussenvoegsel *
Achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Postcode & woonplaats (bijv.: 1814 CA, Alkmaar) *
Telefoonnummer *
Huwelijkse staat
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel?
Contactpersoon in geval van nood (ICE) *
Relatie tot contactpersoon *
Telefoonnummer contactpersoon (ICE nummer) *
Opleiding of beroep
Fysieke conditie
Welke sport(en) beoefen je? *
Hoeveel uur per week doe je aan (stevige) inspanning (fietsen, wandelen, overige sporten)? *
Hoe beoordeel je je eigen lichamelijke conditie? *
matig, mijn conditie is niet optimaal
goed, ik voel me fit en energiek
Heb je bergsport ervaring? Zo ja, welke? *
Medische gegevens
Heb je ooit hart- en/of longproblemen gehad? *
Heb je ooit een psychose gehad? *
Gebruik je overmatig alcohol en/of drugs *
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? *
Heb je een allergie? Zo ja, welke medicatie gebruik je hiervoor? *
Heb je specifieke dieetwensen? *
Reden van aanmelding
Hoe ben je met Otro Elements in contact gekomen?
Wat is de reden van aanmelding? Waarom NU even back to basic? *
Heb je een intentie voor jezelf, dus iets wat je uit de expeditie hoopt te halen? (Bijvoorbeeld: rust, focus, zelfvertrouwen, plezier).
Is er nog iets anders wat belangrijk is voor ons om te weten?
Factuurgegevens
Ben je zelfstandig ondernemer en wens je een factuur te ontvangen op je bedrijfsnaam? Beantwoord dan ook deze vragen. Laat anders de velden leeg.
Ben je zelfstandig ondernemer?
Clear selection
Bedrijfsnaam
BTW-nummer
Factuuradres bedrijf
Akkoord en bevestiging
Algemene voorwaarden, aansprakelijkheid en annulering.                                                      1. De deelnemer is gehouden zorg te dragen voor een passende en dekkende verzekering welke de risico's dekt van zoekgeraakte en/of beschadigde eigendommen, ongevallen c.q. letsel, invaliditeit en/of overlijden.                                                                                                           2. Begeleiders van Otro Elements zijn niet aansprakelijk en worden gevrijwaard van enige schade die de deelnemer lijdt ten tijde van de expeditie, van welke aard dan ook.                                                                      3. De deelnemer is en blijft zelf verantwoordelijk voor de inschatting of hij/zij in voldoende conditie is om desbetreffende activiteiten te beoefenen. 4. Annuleren van de inschrijving kan uitsluitend via e-mail (info@otro-elements.it). U ontvangt dan een ontvangstbevestiging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd en u kunt binnen die tijd kosteloos annuleren. Bij annulering tot twee maanden voor aanvang van de cursus zijn de annuleringskosten € 150,- en binnen twee maanden voor de cursus bent u het gehele bedrag verschuldigd. Wij adviseren om een annuleringsverzekering af te sluiten.                                                            
Heb je bovenstaande algemene voorwaarden gelezen en akkoord bevonden? *
Required
Hartelijk bedankt voor het invullen! Een kopie van het ingevulde formulier wordt automatisch naar het door jou opgegeven emailadres verzonden. Stuur deze samen met een kopie van je paspoort of ID kaart naar info@otro-elements.it. Na ontvangst van deze documenten sturen we je een officiële bevestiging van aanmelding per mail. Pas dan is je inschrijving rond. Vervolgens ontvang je van ons een mail met alle benodigde informatie, een paklijst en vluchtgegevens/reisinformatie. Rest ons te zeggen: We kijken er naar uit je in de Italiaanse Alpen te mogen ontvangen om samen een mooi avontuur aan te gaan!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms