Otro Elements Gemengde Expeditie 2020
Hartelijk dank voor jouw interesse in de back-to-basic expedities van Otro Elements in de magische Italiaanse Alpen.

Dit is het officiële aanmeldingsformulier voor een gemengde expeditie in 2020. Vul hieronder je persoonlijke gegevens in en vergeet aan het einde niet op 'verzenden' te klikken. Om je aanmelding compleet te maken vragen we je na verzending van het formulier nog even het volgende te doen:

> Stuur een kopie van je paspoort/ID kaart plus dit ingevulde formulier naar info@otro-elements.it. Na onze bevestiging van ontvangst is de aanmelding pas officieel.

Wij zullen uiteraard zorgvuldig omgaan met je gegevens. En dan kijken wij alvast uit naar ons gezamenlijke avontuur in de bergen.
Email address *
Maak je keuze
Ik meld mij aan voor: *
Required
Personalia
Roepnaam *
Your answer
Voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode & woonplaats (bijv.: 1814 CA, Alkmaar) *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Huwelijkse staat
Your answer
Heb je kinderen? Zo ja, hoeveel?
Your answer
Contactpersoon in geval van nood (ICE) *
Your answer
Relatie tot contactpersoon *
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon (ICE nummer) *
Your answer
Opleiding of beroep
Your answer
Fysieke conditie
Welke sport(en) beoefen je? *
Your answer
Hoeveel uur per week doe je aan (stevige) inspanning (fietsen, wandelen, overige sporten)? *
Your answer
Hoe beoordeel je je eigen lichamelijke conditie? *
matig, mijn conditie is niet optimaal
goed, ik voel me fit en energiek
Heb je bergsport ervaring? Zo ja, welke? *
Your answer
Medische gegevens
Heb je ooit hart- en/of longproblemen gehad? *
Heb je ooit een psychose gehad? *
Gebruik je overmatig alcohol en/of drugs *
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? *
Your answer
Heb je een allergie? Zo ja, welke medicatie gebruik je hiervoor? *
Your answer
Heb je specifieke dieetwensen? *
Your answer
Reden van aanmelding
Hoe ben je met Otro Elements in contact gekomen?
Your answer
Wat is de reden van aanmelding? Waarom NU even back to basic? *
Your answer
Heb je een intentie voor jezelf, dus iets wat je uit de expeditie hoopt te halen? (Bijvoorbeeld: rust, focus, zelfvertrouwen, plezier).
Your answer
Is er nog iets anders wat belangrijk is voor ons om te weten?
Your answer
Factuurgegevens
Ben je zelfstandig ondernemer en wens je een factuur te ontvangen op je bedrijfsnaam? Beantwoord dan ook deze vragen. Laat anders de velden leeg.
Ben je zelfstandig ondernemer?
Bedrijfsnaam
Your answer
BTW-nummer
Your answer
Factuuradres bedrijf
Your answer
Akkoord en bevestiging
Algemene voorwaarden, aansprakelijkheid en annulering. 1. De deelnemer is gehouden zorg te dragen voor een passende en dekkende verzekering welke de risico's dekt van zoekgeraakte en/of beschadigde eigendommen, ongevallen c.q. letsel, invaliditeit en/of overlijden. 2. Begeleiders van Otro Elements zijn niet aansprakelijk en worden gevrijwaard van enige schade die de deelnemer lijdt ten tijde van de expeditie, van welke aard dan ook. 3. De deelnemer is en blijft zelf verantwoordelijk voor de inschatting of hij/zij in voldoende conditie is om desbetreffende activiteiten te beoefenen. 4. Annuleren van de inschrijving kan uitsluitend via e-mail (info@otro-elements.it). U ontvangt dan een ontvangstbevestiging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd en u kunt binnen die tijd kosteloos annuleren. Bij annulering tot twee maanden voor aanvang van de cursus zijn de annuleringskosten € 150,- en binnen twee maanden voor de cursus bent u het gehele bedrag verschuldigd. Wij adviseren om een annuleringsverzekering af te sluiten.
Heb je bovenstaande algemene voorwaarden gelezen en akkoord bevonden? *
Required
Hartelijk bedankt voor het invullen! Een kopie van het ingevulde formulier wordt automatisch naar het door jou opgegeven emailadres verzonden. Stuur deze samen met een kopie van je paspoort of ID kaart naar info@otro-elements.it. Na ontvangst van deze documenten sturen we je een officiële bevestiging van aanmelding per mail. Pas dan is je inschrijving rond. Vervolgens ontvang je van ons een mail met alle benodigde informatie, een paklijst en vluchtgegevens/reisinformatie. Rest ons te zeggen: We kijken er naar uit je in de Italiaanse Alpen te mogen ontvangen om samen een mooi avontuur aan te gaan!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy