Formulaire d'inscription Trousses de Naloxone
Afin de recevoir vos trousses de Naloxone,
La Maison des Jeunes de Montmagny à crée ce formulaire d'inscription en ligne.
Il vous suffit de remplir chaque question, par la suite nous vous recontacteront dans les meilleurs délais pour la livraison des trousses.
À savoir :
- Lors de la livraison des trousses, une formation d'environs 5 minutes vous sera offerte
si vous le souhaitez, par la suite ,nous pouvons également vous envoyer une vidéo explicative afin de pouvoir la consulter aux besoins.
- Une trousse de Naloxone contient 2 doses, une trousse permet d'attendre 15 minutes les secours, 2 trousses 30 minutes et ainsi de suite ( plus vous êtes éloignés, plus de trousses vous aurez besoins )
- Nous offrons ce service uniquement dans la MRC de Montmagny et de l'Islet.
- Chaque Dons de trousses est anonyme, aucuns noms ou prénoms ne sera divulgué
- Les personnes ne dépendant pas d'un organisme ou d'un établissement peuvent recevoir des trousses à titre de clients privées.
Dépendez vous d'un organisme ou établissement ? *
De combien de trousses avez vous besoins ? *
Qui sera la personne ressource ? ( Personne qui recevra la formation et avec qui nous feront le lien chaques années afin de faire le renouvellement ) Nom, Prénom et adresse mail. *
À quel endroit livrer la trousse ? ( adresse complète) *
Les Disponibilités ( horaires ) *
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