1/16 公演 ACB HALL 問診票
こちらは下記公演日の問診票です。お間違いのないようご注意ください。

ACB HALL pre
『ACBar 新年会』-新春アコースティック・ライブ-

ベップヨシヒデ(obi) / 田中(元気堂) / taku(STUDS) / ありすけ(Suzuai) / やび(CiEL) / ごーぎゃん(The Goo) / アメヲ(Electric Massage) / サーモンキング(キング&日野之悪夢 / もののけ / キッシー(SAVES) / 金魚(AOBA) / ショーセイ(YAMABIKO)
FOOD/ちゃんマイ
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、感染症対策の一環として、問診票のご記入をお願い致します。

【利用目的】
・政府・保健所等公的機関による感染者の追跡調査時に提供させていただきます。
・上記に関連し、店側からのお客様への連絡を行う場合があります。

【公演日当日にご協力いただくこと】
・問診票記入完了後に送信される自動返信メールを受付にて提示。
・受付での検温、手指の消毒。
・必要に応じて、身分証の確認を行う場合があります。

※検温にて37.5℃以上の熱がある場合、上記のことにご協力いただけない場合は入場をお断りいたします。
※ドメイン指定設定をされている場合は、「@gmail.com」からのメールを受信できるように設定してからのご回答をお願い致します。
公演日 *
姓名(漢字) *
姓名(カタカナ) *
メールアドレス *
住所(都道府県/市区町村) *
電話番号(ハイフンなし) *
1.体調不良の有無 *
1-2.問1で「あり」と答えた方にお聞きします。具体的な症状を記入してください。
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