Inzendingsformulier Golden Scaler Award

Met dit formulier schrijf je je in om mee te dingen naar de Golden Scaler Award.

Ontdek hier de regels van de wedstrijd: https://university-program.hufriedygroup.eu/en/regels-golden-scaler-award

Onderdelen met een * zijn verplicht in te vullen. 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voorletters
 *
Voornaam
 *
tussenvoegsel
Achternaam
 *
Geslacht
 *
Geboortedatum
 *
Correspondentieadres
 *
Postcode
 *
Woonplaats
 *
Telefoonnummer
Opleidingsinstituut/ plaats
 *
Studentnummer
 *
Studie jaar
 *
Jaar van aanvang studie
 *
Ik heb toestemming van de patiënt voor het delen van het beeldmateriaal ten behoeve van de inzending (toestemmingsformulier patiënt meezenden met dit inzendingsformulier). Beeldmateriaal wordt alleen ten behoeve van de inzending gebruikt en niet met derden gedeeld.  *
Required
Ik bevestig hierbij te voldoen aan mijn geheimhoudingsplicht ten aanzien van informatie over deelname aan of informatie over de uitslag van de Golden Scaler Award tot na de het moment van uitreiking.  *
Required
Ik bevestig dat NVM-mondhygiënisten en Hu Friedy Group het recht hebben bij de opleiding te verifiëren of ik 2e-jaars student bent en dat na uitreiking van de prijs jou naam en achternaam en opleidingsinstituut door NVM-mondhygiënisten en Hu Friedy Group gebruikt mogen worden voor publicatie.  *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms