แบบฟอร์มการขอรายงาน / ข้อมูล จากโปรแกรม HOSxP / 43 แฟ้ม
ชื่อ-สกุล ผู้ขอรายงาน/ข้อมูล *
Your answer
วันที่ขอ *
(หมายเหตุ : จะได้รับภายใน 3-7 วัน ขึ้นอยู่กับตัวรายงาน)
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อรายงาน *
(เช่น จำนวน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง)
Your answer
สิ่งที่ต้องการในตัวรายงาน/ข้อมูล *
(กรุณาระบุให้ครบถ้วนเพื่อนความสะดวกในการดึงข้อมูลและความถูกต้องกับผู้ขอ)
Required
รายละเอียดหน้าที่คีย์ข้อมูลนี้ *
(เช่น จากหน้าตรวจรักษา ช่อง icd10)
Your answer
ICD10 ที่เกี่ยวข้อง *
Your answer
ขอบข่ายวันที่ข้อมูล ที่ต้องการ *
(เช่น ปีงบ 2560 / ข้อมูลเดือน ม.ค-มี.ค 62)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy