Informations générales
Parce que personne ne devrait être enfermé dans un corps souffrant :

Faisons connaissance !
Afin d'identifier au mieux "Les Belles Plantes" qui pourraient vous aider à garder ou remettre votre corps en équilibre, nous avons besoin de mieux vous connaitre.
Voici quelques questions qui nous orienteront sur votre historique corporel.

Ce questionnaire est strictement confidentiel. Vos réponses ne serviront à rien d'autre qu'à mieux orienter notre conseil.
Si vous remplissez ce formulaire pour quelqu'un d'autre, merci de le préciser dans la rubrique "prénom".
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Votre prénom *
Votre âge
Vous êtes
Avez-vous des allergies? Si oui, Lesquelles?
Etes-vous sous traitement?
Si oui, pour quelle pathologie?
Avec ou sans traitement, avez-vous un problème physique qui handicape votre quotidien?
Quelle est votre taille ?
Votre poids actuel (même approximatif)
Pratiquez-vous une activité physique ? si oui, laquelle ?
A quelle fréquence?
A combien estimez-vous votre consommation d'eau quotidienne?
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Quelle eau ? Plate/gazeuse, quelle marque?
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