藤田医科大学 COI-NEXT事業キックオフシンポジウム参加登録フォーム

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2022.7.8(金)開催の藤田医科大学 JST 共創の場形成支援プログラム(COI-NEXT)「事業家族が繋がる、人とIT技術等が共生する健康街づくり実現拠点」キックオフシンポジウム参加登録フォームです。

1. 参加方式 *

現地参加

オンライン参加

未定（参加希望するが現地参加かオンライン参加か未定）

2. お名前 *

例：藤田　太郎

3. ご所属

例：株式会社XX、XX大学

4. メールアドレス *

アクセス情報などお送りしますので、連絡がつくアドレスを記入ください。

お申込みに際してのご同意事項 *

いただいた情報は本企画の運営のみに用い他の目的には用いません。当日はオンライン配信と記録写真の撮影を行います。オンライン配信では観客の顔が個人が特定できる状態で映すことを極力避けますが、画角次第では映る可能性があります。記録写真を広報に用いる際には個人の顔を特定できないように加工します。

上記承知しました。

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