ลงทะเบียนตรวจสุขภาพ ประจำปี 2562
ตรวจสุขภาพตั้งแต่ 3 มกราคม - 28 มิถุนายน 2562
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
หน่วยงาน *
Your answer
เบอร์โทร *
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน(13 หลัก) *
Your answer
เลือกวันสำหรับตรวจสุขภาพประจำปี (เลือกวันได้ตั้งแต่ 3 มกราคม ถึง 28 มิถุนายน 2562 ในวันและเวลาราชการเท่านั้น)รับสูงสุดไม่เกิน 20 คนต่อวัน *
MM
/
DD
/
YYYY
สำหรับเพศหญิงที่ต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม (Mammogram) กรุณาเลือกวันตรวจ ประจำเดือนกุมภาพันธ์ รับวันละ 50 คน
แนะนำบริการนอกแพ็กเกจอัลตราซาวด์ช่องท้องสามารถตรวจได้ทั้งหญิงและชาย แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ ช่องท้องส่วนบน (US Upper Abdomen) และช่องท้องส่วนล่าง (US Lower Abdomen) เป็นรายการตรวจนอกแพ็คเกจ จะคิดค่าใช้จ่ายส่วนละ 650 บาท ถ้าตรวจทั้งบนและล่าง (US Upper+Lower หรือ US Whole Abdomen) ราคา 650+650 = 1,300 บาท ***ตรวจพร้อมกับวันMammogram บนรถเคลื่อนที่***
สำหรับเพศหญิงที่ต้องการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก กรุณาเลือกวันตรวจ
**หมายเหตุ ท่านที่ตรวจ Stool ให้มารับกระปุกที่ฝ่ายเทคนิคการแพทย์ (ห้องเจาะเลือด) ณ โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ ก่อนวันตรวจสุขภาพ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Walailak University. Report Abuse - Terms of Service