Pendaftaran Khitan Klinik Gibran Medica Utama

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Terimakasih atas kepercayaannya mengkhitankan putranya di klinik kami ,Booking Khitan dilakukan Minim H-2.

Mohon menscreenshoot hasil pendaftaran onlinenya dan di kirimkan ke kami di https://wa.me/+628113110911

Nama Pasien *

No Tlp / HP

Tanggal lahir | Contoh Format 30/02/2023
*

Alamat *

Booking Tanggal Khitan
*

Booking Request jam khitan *

07:00

07:30

08:00

08:30

09:00

09:30

10:00

10:30

11:00

11:30

15:00

15:30

16:00

16:30

17:00

17:30

18:00

18:30

19:00

19:30

Other:

Request Metode Khitan *

biaya termasuk kontrol 1 x, biaya tersebut untuk anak umur 0 hari sd 17 tahun

Khitan Konvensional (manual) biaya Rp 750.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Laser biaya Rp 750.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Smart Klamp biaya Rp 1.050.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Alis Klamp Rp 1.150.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Lem Rp 1.150.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Stappler Rp 2.150.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Khitan Metode Bitech / Combosealer Rp 1.700.000 ( all in dengan obat sampai sembuh)

Metode lain

Belum menentukan metode

Request Paket Khitan *

Paket 1, Biaya sesuai metode khitan

Paket 2 (ada tambahan anti nyeri yang lebih kuat), Biaya paket 1+ Rp 50.000

Paket 3 (paket 2 + celana khitan+antibiotik paten+ betadin dan baby oil u metode klamp),Biaya paket1 + Rp 200.000

Other:

Keterangan tambahan (misal panggilan ke rumah /bius tanpa jarum suntik)

Khitan adalah tindakan medis penmotongan kulit yang menutupi kepala penis, ada beberapa resiko dari tindakan medis seperti pendarahan, reaksi alergi, infeksi dengan men submit form ini, saya yang mewakili anak yang di khitan sudah mengerti resiko dan setuju terhadap tindakan medis terhadap anak saya. Untuk khitan panggilan dikerjakan oleh tim dr sony

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms