הזמנת אמבולנס פרטי - איחוד האמבולנסים בישראל
לאחר מילוי טופס זה ולחיצה על לחצן שליחה יש לחייג ל 8170* ולוודא תחילת טיפול בהזמנה
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם מזין ההזמנה *
תאריך מבוקש לנסיעה
 *
MM
/
DD
/
YYYY
שעה מבוקשת לנסיעה
 *
Time
:
שם הנוסע/ת
 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
מספר זהות של הנוסע/ת
 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
טלפון איש קשר *
מאיזה עיר הנסיעה?
 *
כתובת או מקום ממנו נוסעים
 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
כניסה, קומה, דירה או הערות לכתובת האיסוף

 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
לאיזה עיר הנסיעה?
 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
כניסה, קומה, דירה או הערות של היעד המבוקש
 *
במידה ולא ידוע יש לסמן . ולא רווח
הלוך ושוב?
 *
סוג האמבולנס הנדרש
 *
שימו לב!!! במידה ומדובר בנט"ן 
הערות מיוחדות להזמנה *
Required
האם מדובר בקורונה או נדרש בידוד? *
האם למטופל יש כסא גלגלים איתו שנדרש שינוע של / עם זה *
האם מדובר בחולה השוקל משקל חריג? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of איחוד האמבולנסים בישראל.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms