Опросная анкета для проведения консультации касательно голосообразующего аппарата

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

После заполнения анкеты с вами свяжется администратор для согласования времени вашего визита.

Контактная информация

Вы интересуетесь ларингофоном для себя или для кого-то из близких? *

Для себя

Для близкого человека

ФИО пациента *

ФИО контактного лица *

(если Вы интересуетесь не для себя, а для близкого человека)

Контактный номер телефона *

Из какого Вы города *

Адрес e-mail

(Возможно Вы захотите получить дополнительные информационные материалы касательно голосообразующих аппаратов по электронной почте? )

Анамнез

Сколько лет пациенту *

до 30 лет

от 30 до 50 лет

от 50 и старше

Какое хирургическое вмешательство было произведено пациенту?

Как давно? *

до 6 месяцев

от 6 месяцев до 1 года

1 год и больше

Как на данный момент пациент объясняется с близкими?

(Опишите, пожалуйста, какими методами пользуется пациент для общения с близкими людьми)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.