相談準備シート
お名前(フリガナ) *
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基礎年金番号
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郵便番号 *
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住所 *
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電話番号(携帯) *
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電話番号(ご自宅)
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生年月日 *
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年齢
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傷病名 *
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初診日
MM
/
DD
/
YYYY
障害認定日(記入不要)
MM
/
DD
/
YYYY
初診日の年金加入状況
初診日以前の年金保険料納付状況
障害者手帳の有無 *
障害者手帳名(※手帳名と合わせて等級をご記入下さい)
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配偶者の有無 *
18歳未満の子供がいますか
当事務所を知ったきっかけ
当事務所をHPで知った方に、どのようにして当事務所のHPをお知りになりましたか?
検索したキーワードは何ですか?
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下記お持ちでしょうか?
発症~初診日~現在までの状況
発症日
MM
/
DD
/
YYYY
発症当時の症状
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病院名
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初診日
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受診期間(開始)
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受診期間(終了)
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病院名2
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受診期間2(開始)
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受診期間2(終了)
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病院名3
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受診期間3(開始)
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受診期間3(終了)
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病院名4
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受診期間4(開始)
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受診期間4(終了)
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その他 特記事項
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