初回無料相談予約済みの方のみ
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面談日
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女性
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住所
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電話番号(ご自宅)
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生年月日
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傷病名
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初診日の年金加入状況
国民年金
厚生年金
共済年金
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初診日以前の年金保険料納付状況
初診日当時は厚生年金または共済年金に加入1年以上は継続して在職していた
初診日当時は国民年金保険料を継続して支払っていた自営業 専業主婦 学生 無職
初診日当時は国民年金保険料を継続して支払っていた記憶がない自営業 専業主婦 学生 無職
Other:
配偶者はいますか？
有り
無し
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18歳未満の子供がいますか？
有り
無し
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【18歳未満のお子さんがいる方のみ】お子さんのご年齢を教えてください。
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下記お持ちでしょうか？
年金手帳
印鑑
障害者手帳
申請時に使用した診断書の写し（障害者手帳を持っている場合）
障害者手帳をお持ちでしたら、障害手帳名をご記入ください（※手帳名と合わせて等級をご記入ください）
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発症～初診日～現在までの状況
発症日
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発症当時の症状
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病院名
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初診日
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受診期間(開始)
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受診期間(終了)
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病院名2
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受診期間2(開始)
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受診期間2(終了)
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病院名3
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受診期間3(開始)
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受診期間3(終了)
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病院名4
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受診期間4(開始)
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受診期間4(終了)
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その他 特記事項
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