Solicitud de Programa de Liderazgo Juvenil 2023
Certifico que la información expuesta en esta solicitud es correcta y que la misma es para uso exclusivo del Centro para Puerto Rico Sila M. Calderón. Entiendo que el someter esta solicitud no me garantiza ser admitida (o) en un Programa y que de proveer información falsa o incompleta, esta solicitud no será considerada. Autorizo a utilizar mi nombre, dirección y correo electrónico para recibir encuestas de servicio al cliente y/o información sobre productos y servicios del Centro. De ser seleccionada (o), reconozco el compromiso de participar en el Programa de Liderazgo Juvenil durante dos semanas. Entiendo que cualquier información divulgada será guardada con suma confidencialidad. Autorizo al Centro para Puerto Rico Sila M. Calderón a compartir información relevante sobre mi solicitud con el personal y recursos asignados.
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DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre y Apellidos: *
Ejemplo: María Cruz Vega
Correo electrónico: *
Teléfono de padres/encargados: *
Teléfono de participante: *
Dirección Postal: *
Incluir: Calle, Urbanización, Avenida, Número, Municipio, Código postal
Municipio: *
Dirección Física: *
Si es igual a la postal escribir: Igual a la postal
Si reside en una comunidad vulnerable, favor indicar el nombre (si no escribir N/A). Puede ver listado de comunidades en el siguiente enlace: https://cutt.ly/MozxzXl *
Género: *
Fecha de nacimiento del participante: *
MM
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DD
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YYYY
Edad del participante: *
Nivel de educación del participante: *
¿Cuenta con la vacuna del Covid-19?  *
Ingreso anual bruto familiar: *
Ingresos de todos los que generan en el hogar, incluyéndose.
Número de personas en la unidad familiar, incluyendo al participante: *
Número de menores de 18 años en la unidad familiar, incluyendo el participante: *
Si no hay menores escribir 0
¿Cómo conocen de nuestros servicios? *
Marquen todas las que apliquen:
Required
¿El participante posee conocimientos básicos en computadora? *
Por ejemplo: Manejo del correo electrónico, Microsoft Word y búsquedas en línea
¿El participante posee algún conocimiento sobre las redes sociales? *
INFORMACIÓN MÉDICA DEL PARTICIPANTE
¿El participante tiene alguna condición médica? *
¿El participante necesita algún acomodo razonable? *
Favor de indicar qué tipo de acomodo razonable necesita:
De lo contrario escriba, N/A.
¿El participante es alérgico a algún alimento? *
Favor de indicar a qué alimento es alérgico:
De lo contrario escriba, N/A.
¿Es el/la joven alérgico/a a algún medicamento? *
Favor de indicar a qué medicamento es alérgico:
De lo contrario escriba, N/A.
¿Toma el/la joven algún medicamento diariamente? *
QUEREMOS CONOCER AL PARTICIPANTE
¿Qué te motiva a participar de nuestro Programa? *
¿Te ves continuando los estudios en alguna universidad en el futuro? *
¿Cómo visualizas tu futuro profesional o de trabajo? ¿A qué deseas dedicarte y por qué?   *
¿Qué es el servicio comunitario para ti? *
¿Has sido parte de un proyecto de servicio comunitario en tu comunidad, iglesia, escuela u otro lugar? *
¿Te gusta servir en tu comunidad? ¿Por qué? *
¿Deseas ser un líder comunitario? ¿Por qué? *
Menciona un líder que admires o respetes y explica por qué:   *
Escriban el nombre y teléfono de dos personas que recomiendan tu participación en el Programa y que puedan hablar sobre tu carácter personal. *
¿Has participado de algún programa de liderazgo juvenil anteriormente? *
Encargado del participante:

Al colocar su nombre y apellidos en este encasillado certifica que la información provista es cierta y válida.
 *
Fecha de hoy *
MM
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DD
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YYYY
¡Gracias por llenar la solicitud para el Programa de Liderazgo Juvenil!
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