24-25 - Medische info - Chirojongens Putte
* De leiding en VB's behandelen deze informatie vertrouwelijk.
* Het ingevulde formulier komt automatisch terecht in de mailbox van Katrien Heylen - VB Chirojongens Putte. Zij verzamelt de fiches, bewaart deze digitaal, geeft ze mee met de leiding op weekend en neemt ze mee op kamp.
* Wilt u nog graag een gesprek over de fysieke of mentale gezondheid van je kind? Dat kan bij Katrien via 0498/390.335 of katrien.heylen@gmail.com 
* Vul voor elke zoon een apart formulier in. De fiches klasseren we alfabetisch en per groep.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
In welke groep zit uw zoon? *
Wat is de FAMILIENAAM van uw zoon? *
Wat is de VOORNAAM van uw zoon?
Wat is de GEBOORTEDATUM van uw zoon? (bv. 05/09/2016)
 *
Wat is de STRAAT en het NUMMER waarop uw zoon officieel woont? 
 *
Wat is de POSTCODE en de GEMEENTE van het officiële adres? 
 *
Naar wie en welk nummer bellen we eerst in geval van nood? (bv. Leen - mama - 0495/74.56.82)
 *
Naar wie en welk nummer bellen we vervolgens in geval van nood? (bv. Kristel - mami - 0475/84.69.32)
 *
Naar wie en welk nummer bellen we als laatst in geval van nood? (bv. Bart - nonkel - 0486/00.11.37)
 *
Wat is de naam van uw huisarts + de gemeente van de praktijk?
 *
Is uw zoon gevaccineerd tegen Tetanus?
 *
Indien hij gevaccineerd werd tegen Tetanus, geef dan het jaar op waarin dit gebeurde.
Welke aandoening(en) heeft uw zoon waarvan u vindt dat wij ze moeten weten? 
Indien u een aandoening aanduidde, informeer ons en beschrijf wat u van ons verwacht.
Het liefst dienen wij geen medicijnen toe. Leg ons goed uit wanneer we toch medicatie moeten geven. Geef ook voldoende medicijnen mee.
Eet uw zoon vegetarisch - halal - volgens een specifiek dieet? Leg het ons uit en wij houden er rekening mee.
Kan uw zoon sporten en meespelen met spelletjes afgestemd op zijn leeftijd?
 *
Kan uw zoon veilig zwemmen en spelen in het water?
 *
Wilt u ons nog iets zeggen over uw zoon?
Ik verklaar dat mijn zoon zijn ISI+-kaart of Eid-kaart en 2 klevertjes van het ziekenfonds meebrengt wanneer hij op WEEKEND, op LEEFWEEK of op KAMP gaat. Geen klevertjes nodig voor een gewone Chiro-zondagen.
 *
Ik verklaar, als ouder of voogd, dat deze gegevens volledig en correct zijn op het moment dat ik dit formulier indien. Bij een wijziging ben ik zelf verantwoordelijk om dit te melden via katrien.heylen@gmail.com (VB Chirojongens Putte)
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms