【マンツーマンコース用】Cossy英会話　入会申込書

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ご入会ありがとうございます。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ください。

よろしくお願いいたします。

『入会規約』は全てお読みいただけましたか？ *

はい、全ての内容に同意します。

入会者さまのお名前をフルネームでご記入ください。（例）越野寛美 *

入会者さまの読み仮名をひらがなでご記入ください。（例）こしのひろみ *

入会者さまの生年月日をご記入ください。 *

YYYY

入会者さまの性別を選択ください。

男

女

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入会者さまがお通いの学校があれば記入ください。社会人の方は未記入で構いません。

（例）横浜国際高校

（例）横浜市立大学

受講を希望されるクラスを選択ください。 *

英会話コーチングクラス3か月

英会話コーチングクラス6か月

英文法ティーチングクラス

Other:

入会者さまの現在の所属・学年を選択ください。 *

今回受講しようと思ったきっかけをご記入ください。 *

ご受講にあたり、入会者さまが特に身に着けたい項目をできる限り具体的にご記入ください。

（例）留学が決まったので自分の意思を英語で伝えられるようになりたい

（例）TOEICで800点取得が必要

郵便番号を記入ください。※ハイフンなし

（例）2320061

入会者さまのご住所をご記入ください。 *

以下は入会者が未成年の場合のみご記入ください。

保護者の方のお名前をフルネームでご記入ください。（例）越野寛美

保護者の方の読み仮名をひらがなでご記入ください。（例）こしのひろみ

保護者の方の電話番号をご記入ください。

（例）080‐1111‐2222

保護者の方のメールアドレスをご記入ください。

以下、ご意向をお聞かせください。HP掲載についてご協力いただけるものに✅をお願いいたします。 *

イニシャル掲載（例：Mさん）

年齢帯の掲載（例：40代）

居住されている県（例：愛知県）

直筆アンケート（※お名前は掲載いたしません。）

Google口コミへの記載（ささやかですがキャッシュバックキャンペーン実施中）

お写真・動画の掲載（了承頂いても事前確認せずに載せることは致しません）

全てお断りします。

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