TỜ KHAI Y TẾ
Trước tình hình thực tế của dịch bệnh Covid-19, để tăng cường các biện pháp phòng, chống dịch bệnh, đảm bảo sức khỏe cho học sinh khi học sinh đi học trở lại, Trường 218 Lý Tự Trọng đề nghị Học sinh cung cấp thông tin y tế tại tờ khai y tế này.

Đây là tài liệu quan trọng, thông tin phía dưới sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.

Trân trọng cảm ơn!
Họ tên học sinh (viết chữ in hoa): *
Ngày tháng năm sinh: (ngày/tháng/năm- đ/mm/yyyy) *
Giới tính *
Khối lớp đang học tại trường 218 Lý Tự Trọng *
Lớp đang học tại Trường 218LTT; Ví dụ 6T3; 6V2 *
Địa chỉ gia đình: *
Điện thoại liên lạc của cha mẹ học sinh: *
Từ ngày 1/7/2020, Học sinh có đến vùng dịch viêm đường hô hấp cấp do chủng mới của vi rút Corona gây ra (Covid-19) nào không? *
Nếu có ghi rõ địa điểm: Xã – Huyện – Tỉnh/Tên quốc gia nếu ở nước ngoài
Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm thực hiện Tờ khai Y tế này) Học sinh có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây thì đánh dấu vào ô vuông.
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy