陰道痙攣評估​​ 國際帕西克（Pacik） 陰道痙攣評估表
Sign in to Google to save your progress. Learn more
請問如何稱呼你? *
請問你居住的地區是在那裡? *
請問你的年齡層是? *
請問你有長期疾病嗎? *
請問你過去半年在性交時出現陰道痙攣情況是？ *
第五題) 您對整體性生活滿意嗎？ *
請問你遇到的心理性性功能問題是?(可選多項)
(只需選有一項即代表有心理性影響性功能問題)
 *
Required
請問您在做愛前或做愛時, 焦慮/緊張/擔心的指數是 *
完全沒有擔心、十分放鬆
非常擔心、緊張、焦慮、做愛時大腦一片空白
你期待你的性功能有何種提升或改善 *
Required
請留下你的聯絡電話(最好能以whatspp聯絡)，性治療師會向你匯報評估結果和給予你初步治療建議 *
請留下性治療師可聯絡你的至少兩個日期和時間 *
非居住在香港的女士，如需要我們的協助，建議留下可聯絡你的方式，如電郵、微信，WHATSAPP、LINE, 讓我們可以聯絡你

 (我們是位於香港的性治療服務，如非居住在香港的朋友， 請留下一個可聯絡你的方式， 如電郵，line、wechat、如留下電話, 必須註明用什麼方式才可聯絡到你)
請問你在那裡第一次觸到本服務? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms