Usulan Penerima Manfaat (PM)
Untuk para Donatur silahkan mengisi Calon Penerima Manfaat/Mustahik yang ada di lingkungan Saudara/i yang memerlukan bantuan kita. Dengan bersama-sama kita bisa saling meringankan. Amiin
Jenis Penerima Manfaat *
Nama Penerima Manfaat *
Your answer
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir/Usia
Your answer
Asnaf *
Alamat *
Your answer
No HP yang bisa dihubungi *
Your answer
Email
Your answer
Informasi tambahan *
Tuliskan apa yang saat ini mendesak dibutuhkan oleh calon Penerima Manfaat
Your answer
Riwayat penyaluran dari lembaga lain *
Tuliskan apabila calon Penerima Manfaat pernah menerima bantuan dari program pemerintah (PKH/KIS/dll) atau dari lembaga lain (GERTAK/BAZNAS/LAZ lain)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.