初診予約リクエスト

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初診予約リクエスト

初めての受診を希望される方は、以下の問診票にご記入ください。

＊土曜日は再診の診察のみとしております＊

大変申し訳ございませんが、土曜日の初診予約はお受けしておりませんので、どうぞよろしくお願いいたします。

翌営業日から7日以内に、当院よりお電話をおかけいたします。
お電話にて予約の確定となりますので、ご了承ください。
7診療日を過ぎても当院から電話がない場合は、お手数ですがクリニックにご連絡をお願いいたします。
どうぞよろしくお願いいたします。

＊院長外来　令和7年度の初診受付は終了いたしました＊

　副院長の初診受付は引き続き行っております。

お名前・（ふりがな） *

ご年齢 *

生年月日 *

YYYY

電話番号 *

お困りの症状をお書きください。（いつから、どのような） *

上記の症状で他院を受診しましたか？

受診した。紹介状がある。

受診したが紹介状はない。

受診していない。

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（他院を受診された方のみ）いつ頃、どちらの医療機関を受診されましたか？

現在治療中のご病気や大きなご病気の既往がありましたらお書きください。（例：◯歳時、△△で通院）

現在内服中の薬剤がありますか？

なし

あり（お薬手帳を持参予定）

あり（お薬手帳は持っていない）・・「その他」の欄に内服中の薬剤をご記入ください。

Other:

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初診日のご希望を、翌日以降で、第２希望までお書きください。（例：第一希望　◯月△日午前、なるべく早く、いつでも良い） *

ご予約リクエストありがとうございました。

当院よりお電話にてご連絡させていただきます。
7診療日を越えても当院からの連絡がない場合は、お手数ですがご連絡をよろしくお願いいたします。

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