【Tokyo Tech Academy for Leadership】 Programming Boot Camp (PBC) 2024: 説明会参加申込フォーム / Orientation Registration Form 
■説明会日程 / Orientation day and time
 （どちらか一方にご参加ください。Attend either one of the following dates.）
  - Day 1: 8月5日（月）18:00-19:00 / August 5, 2024 (Mon)   6:00PM-7:00PM
  - Day 2: 10月3日（木）18:00-19:00 / October 3, 2024 (Thu)  6:00PM-7:00PM

■開催場所・方法 / Venue & Method（Both Day 1 & Day 2):
  - 大岡山キャンパス南6号館3階S6-309B および オンライン (Zoom)
　Room S6-309B, 3rd floor, South Building 6, Ookayama Campus and online (Zoom) 

■本申込みフォームの赤い*印が付いた項目は，回答必須項目です。Sections with a red * mark on this form are mandatory fields.

■Contact/問い合わせ先: Professor Keisuke Yamada （山田圭介教授）
  e-mail: yamada.k.be[at]m.titech.ac.jp   ([at]を@に変更して下さい / Substitute @ for [at])
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メールアドレス（東工大の学生はmアドレス，他大学の学生は大学のアドレス）/Tokyo Tech "m" e-mail address for Tokyo Tech students, and e-mail address issued by your university for students outside of Tokyo Tech. *誤りがあった場合は，今後のご案内をお送りできません。/ If your e-mail address is incorrect, we will not be able to send you further information. *
学籍番号 / Student ID Number *
フルネーム（漢字）/ Full name in Japanese characters (optional)
姓（ローマ字）/ Family name (Last name) in English *
名（ローマ字） / Given name (First name)  in English *
所属大学 / Name of University *
学院・学部 /School or faculty *
系・コースなど / Major, course, etc.
指導教員名（なしの場合「NA」と記載）/ Name of Academic Advisor or Academic Supervisor ("NA" if not applicable.) *
参加希望日・参加方法 / Day and method you wish to attend *
ステータス（社会人学生か否か） / Status (Are you are a working student?)  
 *
年齢/Age
性別/Gender
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PBC-Development Phaseだけでなく，PBC-Learning Phaseへの参加も検討されますか？/Do you intend to participate in the PBC-learning phase as well as the PBC-development phase?
Clear selection
[For international students] Nationality
[For international students] Please indicate your Japanese capability. (Native, Advanced, Intermediate or Beginner)
所属する教育プログラム（所属していない場合，「該当なし」を選択） / Choose the educational program that you belong in. (Choose "NA" if you do not belong to any program.) *
Tokyo Tech SPRINGプログラムの採択者ですか？/ Are you a recipient of Tokyo Tech SPRING Program? *
このプログラムをどちらでお知りになりましたか。(*複数回答可) / How did you know about this program? (*multiple answers allowed) *
Required
録画許可規定/Consent to recording authorization
本講座を録画・撮影し，ToTALの各種媒体（ウェブサイト等）において公開・利用する場合があります。本講座参加者は、映像、写真及び／又は肖像が、記録・公開・利用されることに予め同意願います。同意を希望されない場合は，事前にご相談ください。
/ I give and authorize Tokyo Tech Academy for Leadership ("ToTAL")  the right to record this program and use the video footages and/or photos for informational or promotional use for ToTAL, such as on the ToTAL website. If you do not wish to authorize, please consult in advance.
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