あかりをともそうキャンペーン・ココロのワクチンプロジェクト参画事業者様用フォーム
＜注意事項＞
・アルクマオリジナル缶バッチには限りがあるため、提供数量についてはご一任ください。
・事業者様からお預かりする情報は、本キャンペーン目的以外の利用はいたしません。
・個人情報は利用目的の範囲で第三者（業務委託先）へ提供する場合があります。
・ご応募いただくことで参画表明と個人情報へのご同意とさせていただきます。
＜お問い合わせ先＞
あかりをともそうキャンペーン運営事務局（株式会社アサヒエージェンシー内）
TEL：026-233-2230 平日9：00～17：00 長野市問御所1306-1
* Required
事業者名
*
Your answer
申請者名
*
Your answer
缶バッチ送付先ご住所（郵便番号）例：000-0000
Your answer
缶バッチ送付先ご住所（市町村名～番地）
*
Your answer
ご連絡先電話番号
*
Your answer
緊急時連絡先（携帯）※任意
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
店舗名
*
Your answer
店舗ご住所（郵便番号）例：000-0000
*
Your answer
店舗ご住所（市町村名～番地）
*
Your answer
店舗電話番号
*
Your answer
ホームページアドレス※任意
Your answer
※複数店舗ある場合はこちらにご入力ください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
