あかりをともそうキャンペーン・ココロのワクチンプロジェクト参画事業者様用フォーム
<注意事項>
・アルクマオリジナル缶バッチには限りがあるため、提供数量についてはご一任ください。
・事業者様からお預かりする情報は、本キャンペーン目的以外の利用はいたしません。
・個人情報は利用目的の範囲で第三者(業務委託先)へ提供する場合があります。
・ご応募いただくことで参画表明と個人情報へのご同意とさせていただきます。

<お問い合わせ先>
あかりをともそうキャンペーン運営事務局(株式会社アサヒエージェンシー内)  
TEL:026-233-2230 平日9:00~17:00 長野市問御所1306-1 
事業者名 *
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缶バッチ送付先ご住所(郵便番号)例:000-0000
缶バッチ送付先ご住所(市町村名~番地) *
ご連絡先電話番号 *
緊急時連絡先(携帯)※任意
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