שאלון לפני שיחה טלפונית                                      
                                                                       (לאחר מילוי סודי רפואי )
שלום רב! שאלון זה נועד לתמצת עבורי את הסיבה לפנייתכם לטיפול פסיכותרפיה / רפואה אלטרנטיבית ו/או טיפול ארומתרפיה. אנא מלאו שאלון זה ביסודיות ורשמו כמה שיותר פרטים רלוונטיים. מרגע המילוי השאלון וכל פרט ממנו הם בגדר חסוי רפואי על פי החוק .
הורים או אפוטרופוסים שממלאים שימו לב להערות שרשומות והתייחסו בשאלות עבור המטופל ולא עבורכם. נא לפרט כמה שיותר על מנת שאוכל לתת לכם מענה מיטבי. 
 בהצלחה!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
תאריך של היום: *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי של המטופל כולל קטין / חוסה : *
שם משפחה של המטופל כולל קטין / חוסה *
ת"ז של המטופל כולל קטין / חוסה *
במידה ומדובר בקטין/חוסה נא לרשום כאן את פרטי ההוריה/החוסה שם מלא ות"ז:
במידה וההורים גרושים או קיים אפוטרופוסים נוספים אנא מלאו:
הנני מאשר/ת שכל האפוטרופוסים החוקיים מאשרים את הטיפול:
Clear selection
טלפונים *
שעה שנוח ליצור עמכם קשר:
מייל: *
כתובת מלאה של המטופל / קטין / חוסה:
למילוי במקרה של קטין / חוסה:
אם כתובת ההורה / האפוטרופוס שונה מכתובת הקטין / החוסה אנא הוסיפו אותה כאן:
עיר: *
גיל (הקטין / החוסה): *
מין: *
דת:
זיקה לדת:
Clear selection
מצב משפחתי:
מספר ילדים וגילאים?
השכלה (ניתן לסמן יותר מאחד)?
מקצוע?
מקום מגורים?
Clear selection
מתעניין ב (ניתן לסמן יותר מ-1):
התלונה העיקרית בגינה אני פונה (נא לפרט)? *
משך זמן הבעיה בגינה אני פונה? *
גיל הופעת הבעיה?
ע"י מי הופניתם לטיפול פסיכותרפיה (במידה ולא הופניתם ציינו זאת)? *
אירועים שקדמו להופעת הבעיה וגורמי סטרס ברקע (במידה ואין ציינו אין) : *
היסטוריה רפואית שלך כולל מחלות רקע ואשפוזים (במידה ואין ציינו אין): *
האם עברתם לאחרונה בדיקות דם שיגרה? *
תרופות שנטלתי או נוטל כעת (במידה ואין ציינו אין): *
מעשן
Clear selection
משתמש בסמים (לא תרופות), במידה וכן נא לפרט באחר?
צורך אלכוהול יותר מפעם ביום כל כמות? במידה וכן נא לפרט באחר איזה סוג וכמה.
מה הציפיות שלך ממני כמטפל? *
האם החלטת שהנך מוכן/ה לעבור תהליך (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם הנך מתחייב/ת להתמיד בתהליך הטיפולי (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם את/ה  נמצאים בטיפול או אצל מטפל אחר? *
במידה והתשובה לשאלה הקודמת כן פרט איזה טיפול וכמה זמן:
פסיכותרפיה דורש תרגול מעבר למפגשים וניתנים מטלות בין המפגשים. האם הנך מתחיי/ת לבצע מטלות אלו? *
מובהר לי בסעיף זה שמתן אישורים לגורמים רשמים (ביטוח לאומי, בית משפט וכל מוסד אחר וכו'), יינתנו אם אתבקש ורק לאחר חתימה על טופס ויתור סודיות עבור אותו מוסד וכוחו יפה עבורם בלבד. בנוסף אישורים מסוג זה לא יינתנו בתחילת טיפול ולפני מפגש 10 למעט במקרים חריגים לשיקול בלעדי של המטפל: *
Required
מלל חופשי במידה והנך רוצה להוסיף משהו:
תודה שהקדשת את הזמן למילוי הטופס.
אני מאחל לך טיפול מוצלח ופורה
עידו פריירייך
אח מוסמך פסיכותרפיסט מטפל CBT / CBT-I
מנהל שובל של ידע
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy