שאלון לפני שיחה טלפונית                                      
(לאחר מילוי סודי רפואי )
שלום רב! שאלון זה נועד לתמצת עבורי את הסיבה לפנייתכם לטיפול פסיכותרפיה / רפואה אלטרנטיבית ו/או טיפול ארומתרפיה. אנא מלאו שאלון זה ביסודיות ורישמו כמה שיותר פרטים רלוונטים. מרגע המילוי השאלון וכל פרט ממנו הם בגדר חסוי רפואי על פי החוק . בהצלחה!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
*
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי *
שם משפחה *
ת"ז: *
טלפונים *
שעה שנוח ליצור עמכם קשר:
מייל: *
כתובת מלאה:
עיר: *
גיל: *
מין: *
דת:
זיקה לדת:
Clear selection
מצב משפחתי:
מספר ילדים וגילאים?
השכלה?
מקצוע?
מקום מגורים?
Clear selection
מתעניין ב (ניתן לסמן יותר מ-1):
התלונה העיקרית בגינה אני פונה (נא לפרט)? *
משך זמן הבעיה בגינה אני פונה? *
גיל הופעת הבעיה?
אירועים שקדמו להופעת הבעיה וגורמי סטרס ברקע (במידה ואין ציינו אין) : *
היסטוריה רפואית שלך כולל מחלות רקע ואשפוזים (במידה ואין ציינו אין): *
תרופות שנטלתי או נוטל כעת (במידה ואין ציינו אין): *
מעשן
Clear selection
מחוסן קורונה? *
מספר חיסונים
Clear selection
מה הציפיות שלך ממני כמטפל? *
האם החלטת שהנך מוכן/ה לעבור תהליך (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם הנך מתחייב/ת להתמיד בתהליך הטיפולי (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם את/ה  נמצאים בטיפול או אצל מטפל אחר? *
במידה והתשובה לשאלה הקודמת כן פרט איזה טיפול וכמה זמן:
פסיכותרפיה דורש תרגול מעבר למפגשים וניתנים מטלות בין המפגשים. האם הנך מתחיי/ת לבצע מטלות אלו? *
מלל חופשי במידה והנך רוצה להוסיף משהו:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms