שאלון לפני שיחה טלפונית                                      
                                                                       (לאחר מילוי סודי רפואי )
שלום רב! שאלון זה נועד לתמצת עבורי את הסיבה לפנייתכם לטיפול פסיכותרפיה / רפואה אלטרנטיבית ו/או טיפול ארומתרפיה. אנא מלאו שאלון זה ביסודיות ורשמו כמה שיותר פרטים רלוונטיים. מרגע המילוי השאלון וכל פרט ממנו הם בגדר חסוי רפואי על פי החוק .
נא לפרט כמה שיותר על מנת שאוכל לתת לכם מענה מיטבי. 
 בהצלחה!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
תאריך של היום: *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי של המטופל עבורו נדרש הטיפול  *
שם משפחה של המטופל עבורו נדרש הטיפול *
ת"ז של המטופל עבורו נדרש הטיפול *
טלפונים *
שעה שנוח ליצור עמכם קשר:
מייל: *
כתובת מלאה של המטופל עבורו נדרש הטיפול:
עיר: *
גיל המטופל עבורו נדרש הטיפול: *
מין המטופל עבורו נדרש הטיפול  : *
דת:
זיקה לדת:
Clear selection
מצב משפחתי של המטופל עבורו נדרש הטיפול  :
מספר ילדים וגילאים?
השכלה של המטופל עבורו נדרש הטיפול (ניתן לסמן יותר מאחד)?
מקצוע של המטופל עבורו נדרש הטיפול ?
מקום מגורים של המטופל עבורו נדרש הטיפול?
Clear selection
מתעניין ב (ניתן לסמן יותר מ-1):
התלונה העיקרית בגינה אני פונה (נא לפרט)? *
משך זמן הבעיה בגינה אני פונה? *
גיל הופעת הבעיה?
ע"י מי הופניתם לטיפול פסיכותרפיה (במידה ולא הופניתם ציינו זאת)? *
אירועים שקדמו להופעת הבעיה וגורמי סטרס ברקע (במידה ואין ציינו אין) : *
היסטוריה רפואית שלך כולל מחלות רקע ואשפוזים (במידה ואין ציינו אין): *
האם עברתם לאחרונה בדיקות דם שיגרה? *
תרופות שנטלתי או נוטל כעת נא לפרט שם תרופות (במידה ואין ציינו אין): *
מעשן
Clear selection
משתמש בסמים (לא תרופות), במידה וכן נא לפרט באחר?
צורך אלכוהול יותר מפעם ביום כל כמות? במידה וכן נא לפרט באחר איזה סוג וכמה.
מה הציפיות שלך ממני כמטפל? *
האם החלטת שהנך מוכן/ה לעבור תהליך (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם הנך מתחייב/ת להתמיד בתהליך הטיפולי (טיפולי פסיכותרפיה)? *
האם את/ה  נמצאים בטיפול או אצל מטפל אחר? *
במידה והתשובה לשאלה הקודמת כן פרט איזה טיפול וכמה זמן:
פסיכותרפיה דורש תרגול מעבר למפגשים וניתנים מטלות בין המפגשים. האם הנך מתחיי/ת לבצע מטלות אלו? *
מובהר לי בסעיף זה מובהר לי  שלא יינתן אישורים לגורמים רשמים (ביטוח לאומי, בית משפט וכל מוסד אחר וכו'), ללא חתימה על כתב ויתור סודיות על ידיכם. בנוסף אישורים מסוג זה לא יינתנו בתחילת טיפול ולפני מפגש 10 למעט במקרים חריגים לשיקול בלעדי של המטפל: *
Required
מלל חופשי במידה והנך רוצה להוסיף משהו:
תודה שהקדשת את הזמן למילוי הטופס.
אני מאחל לך טיפול מוצלח ופורה
עידו פריירייך
אח מוסמך פסיכותרפיסט מטפל CBT / CBT-I
מנהל שובל של ידע
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms