E-vény kiváltására vonatkozó űrlap

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tisztelt Partnerünk!

Az alábbiakban termékcsoportonként felsoroltuk a lehetőségeket, melyek kapcsán e-vény kiváltását kezdeményezheti.

Kérjük, hogy szíveskedjen kiválasztani azon eszközöket, amelyekről rendelkezik érvényes e-vénnyel és szeretné azok kiváltását kezdeményezni.
Ha több e-vénnyel rendelkezik, akkor az azokkal kapcsolatos kiváltási szándékát egyszerre is tudja jelezni.

Ha egy-egy termékcsoport Önt nem érinti, azokat kérjük, hagyja üresen.

Fizetéssel kapcsolatos lehetőségeit (csekk, utalás, részletfizetés, önkéntes egészségpénztár) az űrlap utolsó részében találja.

Együttműködését köszönjük!
Medtronic Hungária Kft.

Email *

Páciens neve *

Kérjük, minden esetben a páciens nevét adja meg, pontosan úgy, ahogy az e-vényen szerepel!

Páciens születési dátuma *

YYYY

Medtronic "vevő" azonosító

Kérjük, a kiszolgálás gyorsítása érdekében adja meg - ha rendelkezik vele. (Egy korábbi számla jobb felső részén található)

Medtronic "Vevő" azonosító - A számla jobb felső részén található

Páciens TAJ-száma *

Helyes formátum: 012-345-678

Telefonos elérhetőség

Helyes formátum: 36301234567 (Páciens vagy törvényes képviselő telefonos elérhetősége)

Szenzor

Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen. FIGYELEM: MMT-7040C (Guardian 4 szenzor inzulinpumpához; 7 napos, MiniMed 780G inzulinpumpához / MiniMed Mobile applikációhoz NEM szerepel a listán, tekintve, hogy a termék bevezetésére a Digitális Diabétesz Rendszer bevezetése után került sor. Így a termék kizárólag azon keresztül érhető el.

MMT-7008 (Enlite; 6 napos)

MMT-7020 (Guardian 3; 7 napos)

MMT-7040QC (Guardian 4; 7 napos, Guardian applikációhoz)

Clear selection

Tesztcsík

Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.

Contour Plus tesztcsík

Clear selection

Infúziós szerelék

Előfordulhat, hogy Ön több típusú infúziós szereléket használ, így orvosa több szerelékes vényt írt fel. Amennyiben így van, lehetősége van kiválasztani minden olyan típust, amit szeretne beváltani. FONTOS: Minden kiválasztott típusról KÜLÖN vénnyel kell rendelkezni! Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.

MMT-394A - Quick Set 6 mm/45 cm

MMT-399A - Quick Set 6 mm/60 cm

MMT-387A - Quick Set 6 mm/80 cm

MMT-398A - Quick Set 6 mm/110 cm

MMT-397A - Quick Set 9 mm/60 cm

MMT-386A - Quick Set 9 mm/80 cm

MMT-396A - Quick Set 9 mm/110 cm

MMT-368A - Silhouette 13 mm/ 45 cm

MMT-381A - Silhouette 13 mm/60 cm

MMT-383A Silhouette 13 mm/80 cm

MMT-378A - Silhouette 17 mm/60 cm

MMT-384A - Silhouette 17 mm/80 cm

MMT-862A - Sure-T 6 mm/45 cm

MMT-864A - Sure-T 6 mm/60 cm

MMT-866A - Sure-T 6 mm/80 cm

MMT-874A - Sure-T 8 mm/60 cm

MMT-876A - Sure-T 8 mm/80 cm

MMT-886A - Sure-T 10 mm/80 cm

Inzulintartály

Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.

MMT-326A (1.8 ml, azaz 180E inzulin tárolására alkalmas)

MMT-332A (3.0 ml, azaz 300E inzulin tárolására alkalmas)

Clear selection

Inzulinpumpa

Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.

MMT-1895 (MiniMed 780G)

MMT-1861WWA (MiniMed 740G)

Clear selection

Távadó (jeladó)

Amennyiben nem kíván ilyet beváltani, hagyja üresen.

MMT-7820 (Guardian Connect - okostelefonos alkalmazáshoz)

MMT-7775 (Guardian 2 Link - MiniMed 640G inzulinpumpához) - kivonás alatt

MMT-7910 (Guardian Link 3 - MiniMed 780G inzulinpumpához)

MMT-7920QW2 (Guardian 4 - Guardian okostelefonos alkalmazáshoz)

Clear selection

Fizetés módja *

Kérjük, válasszon fizetési módot! (Előfordulhat, hogy 100%-os támogatásra jogosult bizonyos termékek esetében. Számlát azonban ilyen esetben is kell kiállítanunk, de fizetési kötelezettsége nem keletkezik.)

A csekk, mint fizetési mód 2024. október 1- től nem elérhető.

Utalás

100%-os támogatásra jogosult vagyok, így fizetési kötelezettségem nem keletkezik a beváltani kívánt e-vény(ek) alapján

Számlázás módja *

E-számlát akkor tudunk biztosítani, ha a kérdőív elején a Medtronic "vevő" azonosítót is kitöltötte. Elképzelhető, hogy az itt választott számlázási mód nem azonnal érvényesül.

E-számla (a fent megadott e-mail címre küldjük)

Papír alapú számla (postai úton küldjük)

Részletfizetés

Ha nem szeretne részletfizetést, hagyja üresen. Részletfizetést NEM tudunk nyújtani önkéntes egészségpénzári elszámolás esetén!

12 hónap (Inzulinpumpa esetén)

6 hónap (Jeladó/távadó esetén)

Önkéntes egészségpénztári elszámolás esetén kérjük adja meg a tagsági számát...

FIGYELEM: Az EP tag nevét is kérjük megadni, ha az nem egyezik a páciens nevével! Részletfizetés EP-számla esetében NEM vehető igénybe! Példa: Minta Gábor, 0328763

Önkéntes egészségpénztári elszámolás esetén kérjük válassza ki a pénztár nevét...

Részletfizetés ebben az esetben NEM vehető igénybe!

EGYÉB pénztár - kérjük megnevezni a lenti megjegyzésben

Életút Egészség- és Önsegélyező pénztár

Generali Egészség- és Önsegélyező Pénztár

MKB-Pannónia Egészség- és Önsegélyező Pénztár

OTP Egészségpénztár

Patika Egészségpénztár

PRÉMIUM Egészségpénztár

Vasutas Egészség- és Önsegélyező Pénztár

Új Pillér Egészségpénztár

VITAMIN Egészség- és Önsegélyező Pénztár

Clear selection

Kijelentem, hogy a fenti adatokat az e-vényem beváltása kapcsán adom meg, s ezen adatok kezeléséhez kifejezetten hozzájárulok. *

Amennyiben nem járul hozzá az adatkezeléshez , úgy e-vényét a Medtronic Hungária Kft székhelyén tudja személyesen beváltani. (1113 Budapest, Bocskai u 134-146)

Kijelentem.

Megjegyzés

Ha szükséges egyéb információ megadása, itt megteheti. (Kizárólag e-vény beváltással kapcsolatos adat adható meg!)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms