(団体様用)コロナウイルスPCR検査・抗体検査 お申し込みフォーム
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〜はじめにお読み下さい〜当院での検査方法と結果のお渡しにつきまして〜
・費用は、新型コロナウイルスPCR検査 29,000円、新型コロナウイルス抗体検査 9,500円(診察料、検査費用、手数料等込、いずれも税別)ですので、再度ご確認下さい。

・渡航日や期限がある場合は逆算して頂き、お間違いないようにご予約お願い致します。

・担当の方に事前にご来院頂き、PCR検査キットをお渡しします。ご希望がありましたらキットを郵送でお渡しすることも可能です(急ぎの場合にはご来院をお勧めしております)。

・検査日を確認の上で、唾液を採取し、その日の18時までにクリニックまでお持ち頂きます。
(※ペリエ千葉エキナカ院は、土曜日のみ12時までに唾液検体をお持ち下さい。)

・新型コロナウイルスPCRの検査結果は、48時間以内のお渡しになります。(稀に再検査が必要になった場合は、もう1日追加になります。)
 例:10月3日(土)提出→10月5日(月)にお渡し出来ます。
 ※日・祝日にご提出ご希望の方は検査日数が異なります。直接クリニックへお問い合わせ下さい。

・診断書を希望されない方は、検査結果用紙のみのお渡し、もしくは電話のみで結果をお伝えすることも可能です。診断書は別途作成費用がかかります(英語7,500円、日本語3,500円)。
どちらの院での検査をご希望ですか。 *
*誓約事項* 当院では陰性証明目的の検査のみ承っております。検査をお受け頂くすべての従業員様が、以下のいずれも当てはまらない事を確認の上で、チェックをお願い致します。 *
有症状者や濃厚接触者の方の検査は当院では実施できません。オンラインで診察の上で、最寄りの検査センターもしくは指定病院へご紹介致します。
Required
(参考)濃厚接触者と判断する例
・コロナ陽性者とマスクをせずに1m以内で15分以上接触した
・コロナ陽性者と同居もしくは長時間近い距離で過ごした
・コロナ陽性者の体液に触れた(唾液、血液、尿、便など)
・コロナ陽性者を適切な防護なしに診察、介護するなど直接体に触れる行為をした
団体名(企業名・学校名等)をご記入下さい。 *
ご担当者様の部署名、役職名等をご記入下さい。 *
ご担当者様の氏名をフルネームでご記入下さい。 *
ご担当者様の電話番号をご記入下さい(日中に必ず連絡が取れるものでお願いします)。 *
郵便番号をご記入下さい。 *
ご住所をご記入下さい(検査キットや検査結果の郵送先として)。 *
検査内容をご選択下さい。 *
ご希望がございましたら、当日に両方の検査を実施することが可能です。
Required
検査の目的をお選び下さい。 *
上記の濃厚接触条件に当てはまるかどうかをご確認下さい。当てはまらない場合には当院でのPCR検査が可能ですが、当てはまる場合には検査センターをご紹介致します。
Required
検査のご希望日が決まっていればご記入下さい。
検査希望日が未定の場合、いつ検査すれば良いのかが分からない場合には、お電話でご相談頂けます。
MM
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DD
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YYYY
診断書(陰性証明書)が必要でしたらチェックをお願いします。 *
急ぎの場合には、検査結果を電話で口頭でお伝えします。検査会社からの結果用紙のお渡しは無料です。英語もしくは日本語の診断書が必要な場合には、別途作成費用がかかります(英語:7,500円、日本語:3,500円)
Required
お支払いの方法をご選択下さい。 *
その他、ご希望やご要望、ご質問等がございましたらご記入下さい。
当院を何で知りましたか。
お申し込みありがとうございました。
本日もしくは明日中に当院より確認のお電話を致します。
万が一明日までにお電話がないようであれば、電話番号間違いなどで連絡が取れない可能性がございますので、お手数ですが再度お問い合わせ下さい。
何かご不明な点やご不安なことございましたらお気軽にご相談下さいませ。
(お急ぎの方は、予約シート送信後、希望する院にお電話にてご連絡くださいませ。)

東京ビジネスクリニック グランスタ丸の内院
電話番号:03−6259−1605

東京ビジネスクリニック ペリエ千葉エキナカ院
電話番号:043−215−8111

東京ビジネスクリニック 八重洲北口院 
電話番号:03−6268−0079
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