បរិច្ចាកឈាម / Blood Donation
ព័ត៌មានរបស់លោកអ្នកត្រូវបានរក្សាជាសំងាត់!  Your personal information is kept confidential !

អ្នកបានចូលរួមចំណែកក្នុងការជួយសង្គ្រោះជីវិតមនុស្សម្នាក់តាមរយៈ ការបរិច្ចាគឈាម។ យើងសូមកោតសរសើរចំពោះការយល់ដឹង និងកិច្ចសហប្រតិបត្ដិការរបស់លោកអ្នក។ /​ There is a life that you can save with your actions. We appreciate your understanding and cooperation.

លក្ខខណ្ឌនៃការបរិច្ចាគ
អាយុ ៖ ចាប់ពី 18 ដល់ 60 ឆ្នាំ
ទម្ងន់៖ ស្មើ ឬ ធំជាង 45 គីឡូក្រាម


Sign in to Google to save your progress. Learn more
ឈ្មោះ/Name: *
ភេទ/Gender: Female *
អាយុ / Age *
ទម្ងន់/Weight: *
មុខរបរ និង​ ទីកន្លែងធ្វើការ / Occupation and Work:   *
លេខទូរស័ព្ទ/Telephone: *
អ៊ីម៉ែល/Email: *
អាសយដ្ឋាន/Address:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy