ENCUESTA DE COMORBILIDAD COVID-19
PERSONAL DEL HNHU
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I. DATOS GENERALES
1. Fecha notificación: *
MM
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DD
/
YYYY
II. DATOS DEL TRABAJADOR DEL HNHU
2. Apellidos y nombres: *
3. Fecha de nacimiento: *
MM
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DD
/
YYYY
4. Edad en Años: *
5. Sexo:
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6. DNI/CE/Pasaporte:
7. CONDICIÓN LABORAL *
8. N° Celular:
9. PROFESIÓN *
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL TRABAJADOR
10. Dirección de residencia actual: *
Departamento: *
Provincia: *
Distrito: *
11. Condiciones de comorbilidad: *
Sí
No
Embarazo
Enfermedad cardiovascular grave
Diabetes
Hipertensión arterial no controlada
Asma moderada o grave
Obesidad con IMC>40
Enfermedad pulmonar cr
Enfermedad renal con hemodiálisis
Enfermedad con tratamiento inmunosupresor
Cáncer en tratamiento actual
Declaro bajo juramento que todo lo antes expresado es verdad; de no ser así me someto a las medidas y disposiciones que la ley establece. *
EQUIPO DE MONITOREO DE PERSONAL DE SALUD DEL HNHU
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