Pendleton School Based Health Center Registration Form 2020/2021. Spanish Version
Apellido del Estudiante, Nombre: *
Fecha de Nacimiento: *
MM
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Grado: *
Genero: *
Origen: *
Raza:
Direccion, Ciudad, Estado, y Codigo Postal: *
Proveedor de atencion primaria y Fecha de la ultima visita: *
Dentista y Fecha de la ultima visita: *
Optometrista y Fecha de la ultima visita: *
Informacion para contacto de emergencia/padres. Nombre, Relacion, y Numero de telefono:
Consentimiento para Servicios *
Por favor, escriba su nombre, parentesco con el estudiante y fecha, tambien su firma electronica para dar su consentimiento para los servicios.
Por favor, escriba su nombre, parentesco con el estudiante y fecha, tambien su firma electronica para dar su consentimiento para los servicios.
*Apoyamos y animamos a los padres a que participen en las decisiones sobre, la atención médica de un niño. La Ley del Estado de Oregón requiere la firma de un padre o tutor para el tratamiento médico de los estudiantes menores de 15 años, con la excepción de la información de planificación familiar y las infecciones de transmisión sexual. La Ley del Estado de Oregon requiere la firma de un padre o tutor para los servicios de salud mental, incluidos los problemas de drogas y alcohol, si el niño es menor de 14 años. ORS 109.610, ORS 109.640, ORS 109.675.
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