АНКЕТА РО ВОРДИ Амурская область
Региональная анкета социальной паспортизации семей, растящих детей-инвалидов и инвалидов старше 18 лет, нуждающихся в представительстве своих интересов

Целями проводимой социальной паспортизации/ анкетирования являются:
- выделение в регионе основных проблем общего характера в семьях с детьми-инвалидами, инвалидами с детства, в зависимости от социального положения семьи, диагноза и тяжести состояния ребенка и взрослого, возможности его обучения/социальной адаптации и т.д.;
- учет проблем общего характера на основании опроса для формирования предложений к региональным властям с целью улучшения положения детей-инвалидов и инвалидов с детства и их семей;
- адресная помощь семье.

Форма опроса:

1. Родитель (опекун/попечитель)
Фамилия Имя Отчество: *
Your answer
Номер телефона: *
Your answer
Город/Район проживания *
Индекс, Адрес: *
Your answer
E-mail:
Your answer
2. Ребенок-инвалид (инвалид с детства, инвалид старше 18 лет)
Фамилия Имя Отчество: *
Your answer
Дата рождения инвалида: *
MM
/
DD
/
YYYY
Характер нарушений (выбрать из перечня). Внимание! Можно отметить не более двух позиций. Если нарушений больше, указывайте основное и дополнительно отмечайте "сочетанные" *
Required
Диагноз (по желанию):
Your answer
Комментарии к диагнозу (передвигается самостоятельно/нет, речевой/безречевой, нуждается в постоянном присмотре/навыки самостоятельности, возможность к обучению, трудоспособности, профориентации - полная/частичная, ориентация в социуме - полная/частичная, с помощью родителей, близких).
Your answer
3. Состав семьи
*
Есть ли у ребенка с ОВЗ братья/сестры?
Численность семьи (по желанию)
Your answer
Кто проживает совместно и непосредственно участвует в воспитании и уходе (по желанию)
Your answer
Есть ли внешняя помощь семье по уходу за инвалидом: *
Частота помощи:
Кто оказывает помощь?
4. Родители/опекуны
Мама *
В случае, если мама не работает, укажите готовность работать
Опишите необходимые условия, для выхода мамы на работу
Your answer
Укажите образование и профессию (по желанию)
Your answer
Папа
5. Доходы семьи (суммы не обязательно)
*
Required
6. Как вы оцениваете уровень жизни вашей семьи
*
8. Обращались ли с просьбами в различные официальные инстанции?
*
Укажите в какие инстанции
С какими просьбами обращались?
Получили ли помощь
Опишите, пожалуйста, кратко суть просьб:
Your answer
9. Были ли у вас проблемы в сфере медицинского обслуживания
*
Оцените качество медицинского обслуживания в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите кратко суть проблем
Your answer
10. Есть ли проблемы с санаторно-курортным лечением?
Получаете ли Вы ежегодно санаторно-курортное лечение? *
Оцените качество организации санаторно-курортного лечения в Вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите возникающие проблемы
Отказывают в выдаче справки 070у, не ставят в очередь на санкур по сопутствующим, и т.д.
Your answer
11. Есть ли проблемы с организацией летнего отдыха?
*
Оцените качество организации летнего отдыха в Вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
Your answer
12. Нуждается ли Ваш ребёнок в технических средствах реабилитации?
Получаете ли Вы все указанные в ИПР/ИПРА средства реабилитации?
Все ли рекомендованные специалистами ТСР вписаны БМСЭ в ИПРА при освидетельствовании?
Оцените обеспечение ТСР в вашем регионе по 5 бальной шкале:
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
Возникают ли проблемы при получении средств реабилитации, если да - какие? Оборудованы ли подъезд вашего дома и придомовая территория необходимыми приспособлениями для инвалидов (пандусы, парковки и пр.). Что нужно дополнительно?
Your answer
13. Есть ли у ребенка льготы на получение бесплатных лекарств?
*
Есть ли проблемы и сложности при выписке и получении нужных вам препаратов?
Оцените обеспечение бесплатными лекарствами в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
Your answer
14. Как Вы считаете, достаточно ли в регионе/городе/муниципалитете центров реабилитации?
*
Если нет, то для детей и взрослых инвалидов с какими диагнозами необходимо открыть центры реабилитации? Какие специалисты и направления реабилитации должны быть в этих центрах?
Your answer
Оцените доступность реабилитации в вашем регионе: *
Низший балл
Высший балл
15. Проблемы в сфере образования
Вид образовательной организации которую посещает ребенок с ОВЗ: *
Форма обучения ребенка с ОВЗ в образовательной организации
Какой вид обучения Вы предпочли бы для своего ребенка (можно выбрать не один вид, если приемлемыми являются несколько): *
Required
Если ребенок обучается на дому, устраивает ли вас данная форма обучения
Если ребенок обучается на дому, сколько часов занятий в неделю предоставляется вашему ребенку образовательной организацией
Оцените качество предоставления услуг образования в вашем регионе по 5 бальной шкале
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
Были ли проблемы по устройству в образовательные учреждения, и если да – какие именно, довольны ли вы образовательным процессом/отношением к ребенку в данном учреждении, если нет – почему?
Your answer
16. Возникали ли у вас проблемы с прохождением ПМПК?
Удовлетворены ли полученным заключением?
Созданы ли в образовательной организации специальные образовательные условия в соответствии с заключением ПМПК?
Оцените качество предоставления услуг ПМПК
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
Your answer
17. Получаете ли Вы социальные услуги?
Знаете ли Вы, чем могут Вашей семье помогать органы соцзащиты?
Оцените работу организаций социального обслуживания в вашем регионе
Низший балл
Высший балл
Есть ли у вас предложения по улучшению работы организаций социального обслуживания?
Your answer
18. Были ли сложности при взаимодействии с МСЭ при оформлении инвалидности?
*
Оцените деятельность МСЭ в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите с какими сложностями вы столкнулись
Your answer
19. Проблемы в какой сфере для вашей семьи, наиболее остро стоят в вашем регионе
(выберите, пожалуйста, один ответ)
*
Required
20. Знаете ли вы свои права и права своего ребенка?
*
Консультация в какой сфере Вам необходима
21. Хотели бы вы участвовать/работать в общественных родительских организациях
Чего именно вы ожидали бы от общественной организации?
(помощи, общения, реализации своих идей и пр.)
Your answer
22. Ваши предложения /дополнения к анкете в произвольной форме (образование, дневная занятость, досуг, профподготовка, отдых инвалидов и т.д):
Your answer
23. Согласен (согласна) на обработку персональных данных в указанных целях анкетирования
*
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms