Types of Domestic Violence Worksheet (Hoja de trabajo sobre tipos de violencia doméstica)
  Please complete and submit this Worksheet in order to successfully meet the requirements of this Module.
  Please be advised that your responses here will be confidential.  However, in order to assist in that effort, please follow the instructions below closely.  
  Also, be sure to click on the "SUBMIT" Button at the bottom of this Worksheet after you have completed all items, and before you exit this page so that your Response will be counted.
  Once you have completed this worksheet and submitted it, please be sure to clear this from your browser.
  Please respond to the following items Truthfully and Thoughtfully.
(Complete y envíe esta hoja de trabajo para cumplir con éxito los requisitos de este módulo.
  Tenga en cuenta que sus respuestas aquí serán confidenciales. Sin embargo, para ayudar en ese esfuerzo, siga de cerca las instrucciones a continuación.
  Además, asegúrese de hacer clic en el botón "ENVIAR" en la parte inferior de esta hoja de trabajo después de haber completado todos los elementos y antes de salir de esta página para que se cuente su respuesta.
  Una vez que haya completado esta hoja de trabajo y la haya enviado, asegúrese de borrarla de su navegador.
  Por favor, responda a los siguientes puntos con sinceridad y consideración.)
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Email *
Please type in the first 3 letters of your first name. (Escriba las primeras 3 letras de su nombre.) *
Please type in the first 3 letters of your last name. (Escriba las primeras 3 letras de su apellido.)   *
What year were you born? (¿En qué año naciste?) *
Date of this Session related to this Worksheet?  (If there was no Session, please just put in today's date): (¿Fecha de esta sesión relacionada con esta hoja de trabajo? (Si no hubo sesión, ingrese la fecha de hoy):): *
MM
/
DD
/
YYYY
Time of the Session related to this Worksheet?  (If there was no Session, please just put in today's date): (¿Hora de la sesión relacionada con esta hoja de trabajo? (Si no hubo sesión, ingrese la fecha de hoy):): *
Time
:
Which type of Session did you do that relates directly to this Worksheet? (¿Qué tipo de sesión hizo que se relacione directamente con esta hoja de trabajo?) *
Where do you usually attend Sessions? (¿Dónde suele asistir a las sesiones?) *
Untitled Title
Please give examples of each Type of Power & Control Behaviors or Types of Abuse Below (A continuación, proporcione ejemplos de cada uno de los tipos de Comportamiento de poder y control o Tipos de abuso.):
1. Intimidation (Intimidació) *
2. Emotional Abuse (Abuso económico): *
3. Isolation (Aislamiento) or Extreme Control of a Partner due to Jealousy or Insecurity: *
4. Minimizing, Denying and Blaming (Minimizar, negar y culpar):   *
5. Using Children (Uso de niños):   *
6. Economic / Financial Abuse (Abuso económico / financiero):   *
7. Male Privilege (Privilegio masculino).  Or Female Privilege if you are a Woman:   *
8. Coercion and Threats (Coacción y amenazas): *
How might you change your ways of thinking based on this experience? *
9. Physical Abuse (Abuso físico): *
10. Sexual Abuse (Abuso sexual):   *
11. Psychological Abuse (Abuso psicologico):   *
12. Animal abuse (Abuso de animales):   *
13. Property Abuse (Abuso de propiedad):   *
14. Jealousy (Los celos):   *
15. Social Abuse / Reputation Abuse (Abuso social / abuso de reputación):   *
16. Digital Abuse (Abuso digital):   *
17. Coercion (Coacción):   *
18. Threats (Amenazas): *
19. Manipulation (manipulación): *
Please list the types of Power & Control behaviors and/or DV that you have engaged in (Enumere los tipos de comportamientos de Control y energía y / o DV en los que ha participado):   *
21. Please describe the destructive impact of Power & Control and/or DV behaviors on your partner(s), your children, and/or others who were impacted (Describa el impacto destructivo de su poder y control y / o sus comportamientos de DV en su (s) pareja (s), sus hijos y / u otras personas que fueron afectadas):   *
How helpful is learning about these different types of DV going to be toward helping you prevent all types of DV in your life in the future? (¿Qué tan útil será aprender sobre estos diferentes tipos de DV para ayudarlo a prevenir todos los tipos de DV en su vida en el futuro?) *
Not very helpful at all.
Very helpful.
By indicating "Yes" below, I agree that I understand that it it up to me to try and keep track of my Vouchers Issues, Vouchers Used, and Balance Due to Dr. B for my DV Treatment Sessions.  I also agree that I understand that if I fall behind on my Balance with Dr. Beverly, I can be Discharged Negatively without further notice.  I also know that I cannot be successfully Discharged from DV Treatment until my Balance is paid in full.  And that if I hesitate to pay my Balance, or if I fall behind, I could be Unsuccessfully Discharged from Treatment and Required to Start Over again.  Finally, I agree that I understand that if I have any questions about my Balance, it is up to me to send Dr. B a Text Message at 719-671-7793 and to make arrangement to pay my Balance right away. *
Required
Please describe how helpful this exercise was for you?  In what ways might this show up in your life and relationships in the future? (Describa lo útil que le resultó este ejercicio. ¿De qué manera podría aparecer esto en su vida y sus relaciones en el futuro?) *
Be sure to Click on the "SUBMIT" Button so your work will go to Dr. B.  Thank you for completing this form.  After submitting this form, click on the X at the top right corner of your screen.  Have a nice day?    (c. 2020, Dr. Beverly) (Asegúrese de hacer clic en el botón "ENVIAR" para que su trabajo vaya al Dr. B. Gracias por completar este formulario. Después de enviar este formulario, haga clic en la X en la esquina superior derecha de su pantalla. ¿Que tenga un lindo día? (hacia 2020, Dr. Beverly)).
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