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CUESTIONARIO DE CONSULTA PARA PACIENTES
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¿Ud Respira por la boca?
*
si
No
Required
¿Ud tiene frecuentemente garganta seca o tos no productiva?
*
si
No
Required
¿Ud tiene alguna alergia nasal?
*
si
No
Required
¿Ud ronca o le han dicho que ronca mientras duerme?
*
si
No
Required
¿Ud se para o detiene su respiración mientras duerme?
*
si
No
Required
¿Ud se despierta fatigado?
*
si
No
Required
¿Ud tiene tensión matutina o migrañas?
*
si
No
Required
¿Ud se cansa fácilmente o se duerme durante el día?
*
si
No
Required
¿Ud aprieta o rechina los dientes durante la noche?
*
si
No
Required
¿Ud aprieta o rechina los dientes durante el día?
*
si
No
Required
¿Ud tiene algún dolor facial?
*
si
No
Required
¿Ud. normalmente bebe alcohol o toma somníferos antes de Ir a la cama?
*
si
No
Required
¿Sufres de hipertensión?
*
si
No
Required
¿Le han diagnosticado el Síndrome de Fatiga Crónica?
*
si
No
Required
¿Presenta Síndrome de Colon irritable, Fibromialgia o Disfunción temporomandibular?
*
si
No
Required
Médico col. 3002944 - Especialista en Estomatologia col 30000178 Plz. Fuensanta,2 5ºC 30008-Murcia Telf. 968.24.90.11 Mov. 634067469correo electronico:
cmasbmac@mac.com
Pagina web:
www.clinicamasbermejo.com
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