Dunes Learning Center Formulario para el  Estudiante Participante 2019-20
Por favor, complete este formulario por cada estudiante que asiste a Dunes Learning Center. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llame Dunes Learning Center al (219)395-95555 o envíe un correo electrónico a info@duneslearningcenter.org
Nombre de Escuela o Grupo *
Elija uno de la lista abajo
Maestro
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Nombre del Estudiante *
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Apellido del Estudiante *
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Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Género *
Información de Contacto del Padre/Tutor
Nombre del Padre/Tutor *
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Apellido del Padre/Tutor *
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Dirección *
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Ciudad *
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Estado *
Código Postal *
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Correo Electrónico *
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Teléfono de Casa
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Teléfono del Trabajo
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Teléfono Celular *
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Contacto de Emergencia *
Si el padre o tutor no pueden ser localizados, ¿A quién debemos contactar?
Your answer
Contacto de Emergencia: Parentesco *
¿Cuál es el parentesco del contacto de emergencia con usted o su hijo(a)?
Your answer
Teléfono de Casa del Contacto de Emergencia
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Teléfono del Trabajo del Contacto de Emergencia
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Teléfono Celular del Contacto de Emergencia *
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Información de Salud del Estudiante
Salud del Estudiante: Restricciones en la Dieta *
En caso de tener alguna restricción en la alimentación por favor complete y  regrese nuestro formulario de restricción dietética que puede ser encontrado en duneslearningcenter.org/dietary
Salud del Estudiante: Restricciones en la Dieta
Por favor escriba las alergias alimentarias, reacciones a los alimentos, y los tratamientos utilizados. Usted también puede  escribir las restricciones religiosas o vegetarianas aquí
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Salud del Estudiante: Alergias
Incluye picaduras de insectos, alergia  a medicamentos, al polen, asma, etc. Por favor, incluya la gravedad y el tratamiento.
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Salud del Estudiante: Condiciones
Por favor escriba cualquier condición médica crónica o seria o enfermedad/cirugía reciente  (incluir fechas). Describa cualquier problema de comportamiento o discapacidad de aprendizaje diagnosticado, así como  perturbaciones del sueño o cosas que le inquieten.
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Salud del Estudiante: Actividades Exentas
Descripción de las actividades del campamento desde el cual la caravana deberían quedar exentos por razones de salud.
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Salud del Estudiante: Psiquiátrico
¿Ha requerido el estudiante atención psiquiátrica o ha sido hospitalizado? Por favor, incluya el diagnóstico y fechas
Your answer
Salud del Estudiante: Medicamentos
Por favor escriba todos los medicamentos que se tomarán durante el campamento, con horario de dosis.
Your answer
Doy fe de que todas las vacunas requeridas para la escuela son hasta la fecha *
Required
Fecha de la vacuna contra el tétanos más reciente
MM
/
DD
/
YYYY
Datos Demográficos
A nuestros financiadores les gustaría saber más acerca de los estudiantes que servimos. Por favor, ayúdenos proporcionando respuestas a las siguientes preguntas.
Etnicidad
¿Es el estudiante Hispano/Latino? (Elija sólo uno)
Raza
No importa lo que haya seleccionado anteriormente, por favor marque una o más casillas para indicar la raza del estudiante.
Permisos
Autorización para uso de Fotos *
AUTORIZACIÓN MÉDICA Y LIBERACIÓN DEL PADRE/ TUTOR  (acuerdo, indemnización, y la asunción de riesgos) *
La historia médica es correcta hasta donde yo sé, y doy permiso para que mi hijo participe en todas las actividades del programa incluyendo excursiones y transporte a los lugares de aprendizaje, con excepción de lo señalado por mí y / o un médico examinador. Por la presente autorizo al personal médico seleccionado por el personal de la escuela o DLC para ordenar radiografías, pruebas de rutina, tratamiento y transporte necesario para mi hijo(a). En el caso de que yo no pueda ser localizado en caso de emergencia; doy permiso al médico seleccionado por el personal de la escuela o DLC para asegurar y administrar el tratamiento; incluida la hospitalización, la inyección, la anestesia, la cirugía y la transfusión para  mi hijo(a) nombrado arriba. Estoy de acuerdo en pagar todos los costos asociados con el tratamiento y el transporte. Se entiende y acuerda expresamente que DLC no será responsable o legalmente responsable de las pérdidas de bienes o de las lesiones corporales que resultaran  de alguna lesión, incurridos y sufridas por el solicitante, o en relación con las actividades o programas, a menos que dicha pérdida o lesión resultara directamente de un acto negligente o intencional de un empleado de DLC actuando dentro del ámbito de su  empleo. Las  actividades educativas, de aventura y recreación dentro o fuera de las instalaciones de DLC (que pueden estar programadas  o no, con o sin supervisión y que pueden ocurrir durante el tiempo libre), pueden incluir, pero no están limitadas a: Senderismo y excursionismo, campamento, natación, esquí de fondo, raquetas de nieve, proyectos de servicio y de investigación, observación de la  vida silvestre y la observación de la naturaleza. Reconozco que los  riesgos inherentes,  y otros peligros de estas actividades pueden causar lesiones, daño u otra pérdida al  participante o a terceros.
Al escribir su nombre a continuación, está proporcionando efectivamente su firma, indicando que la información en este formulario es verdadera y precisa. *
Your answer
Declaración de No Disciminación
De acuerdo con la Ley Federal y la política del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, a esta Institución se le prohíbe discriminar por razones de raza, color, origen nacional, sexo, edad, incapacidad física o mental. (no todas las prohibiciones aplican a todos los programas.

Para radicar una querella sobre discriminación, escriba a: USDA, Director, Oficina de Derechos Civiles, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D. C. 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 (voz), o (202) 720-6832 (TDD).
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