眉ワックス施術カルテ・同意書

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眉ワックス施術カルテ・同意書

＊必要事項（*）をご記入ください。
＊同意内容はご理解いただいた上で全てにチェックを入れてください。

来店日時 *

YYYY

名前 *

年齢（数字にてご記入ください）

メールアドレス

電話番号

眉ワックスの経験はありますか？ *

はい（約1ヶ月前）

はい（約2ヶ月前）

はい（それ以前）

いいえ

選択肢 5

ブロウリフトの経験はありますか？ *

はい（約1ヶ月前）

はい（約2ヶ月前）

はい（それ以前）

いいえ

選択肢 5

アレルギーをお持ちですか？ *

「はい」と答えた方は、「その他」部分に詳細をお書きください。

はい

いいえ

Other:

Required

本日の体調は良好ですか？ *

はい

いいえ

現在、整理中・妊娠中・授乳中ですか？ *

はい

いいえ

アトピー・極度の乾燥肌・その他お肌に関する疾患はございますか？ *

はい

いいえ

ピーリング・目周りの整形・アートメイクを１ヶ月以内に行った。もしくは行う予定がある。 *

はい

いいえ

ブライダルや大切なイベントを２ヶ月以内に控えている。 *

はい

いいえ

当サロンを何でお知りになりましたか？ *

ホットペッパー

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minimo

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ご紹介

Other:

Required

施術同意書 *

下記内容を十分に理解し同意した上で全てにチェックを入れ、送信ボタンを押してください。

施術は、医療用または人体に安全な製品を使用しています。

眉デザインは、お客様とご相談の上、カウンセリングで決定します。仕上がりイメージの相違をなくすため、デザイン決定にご協力をお願いします。

施術前の眉が短い場合、ワックス施術で抜けない場合があります。ご了承下さいませ。

アイブロウスタイリングの持続期間は個人差があります。毛周期によって2週間~1 ヶ月持続します。

上記ご理解いただいた上で施術を行います。カウンセリング後の仕上がりイメージの違い、予期せぬ肌トラブル等による補償・返金は、当店では対応致しかねます。

翌日以降、赤みが引かない、発疹やかゆみ等が現れましたら速やかにかかりつけの皮膚科などを受診ください。

私は施術を受けるにあたり施術内容と注意事項の説明を理解し、自身の意思で施術を申し込みます。

施術中の過剰なまばたきや、目を強く閉じたりする行為など、必要以上に動かれますとお声を掛けさせていただきます。それでも動かれる場合は施術を中断させていただく事がありますのでご理解ください。

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