ICCサミット FUKUOKA 2021 参加希望入力フォーム
この度はご多忙のところ2021年2月15日(月)〜2月18日(木) 開催予定の 「ICCサミット FUKUOKA 2021」に参加希望を頂き誠にありがとうございます。

このフォームは「ICCサミット FUKUOKA 2021」の参加希望入力フォームとなっております。入力頂いた情報を確認し、御案内をお送りいたします。参加にあたり審査ございます。参加のご希望を頂いても参加できる保証はございません。

キャンセル期限は2020年11月30日までとなっております。その後のキャンセルは参加費の100%のキャンセル費用がかかります。本フォームから登録後、確認のメールをお送りします。誤って登録した という場合はキャンセル可能です。

小林 雅
ICCパートナーズ株式会社
希望する参加カテゴリー *
希望する参加カテゴリーを選択ください。
会社名 *
会社名や所属先(大学など)をご記入ください。 必ず正式名称をご記入ください。例 株式会社◯◯◯ 
役職 *
役職をご記入ください。部署名なども正しくご記載ください。 例 代表取締役社長
氏名 *
ご参加される方のお名前をご記入ください。 例  小林 雅
フリガナ *
参加される方のお名前のフリガナをカタカナでご記入ください。例: コバヤシ マサシ
電子メールアドレス(本人) *
参加される方(本人)の電子メールアドレスをご記入ください。お間違いのないようにご記入ください。
Facebookアカウント
参加者本人のFacebookアカウントをご記入ください。本人確認及び緊急連絡の際に利用いたします。例 https://www.facebook.com/kobayashimasashi
氏名(秘書、アシスタント)
秘書、アシスタントの方がいらっしゃいましたらお名前をご記入ください。
電子メールアドレス(秘書、アシスタント)
秘書やアシスタントの方いらっしゃいましたら電子メールアドレスをご記入く
ウェブサイト *
会社のWebサイトのURLをご記入ください。
Linkedinのプロフィール
LinkedinのプロフィールのURLをご記入ください。本人確認のために利用いたします。例 https://www.linkedin.com/in/masashikobayashi/
自己紹介文 *
自己紹介文のご記入をお願いいたします。情報は外部には公開されません。
参加希望理由 *
ICCサミットに参加を希望する理由をご記入をお願いいたします。情報は外部には公開されません。
紹介者/推薦者
紹介者/推薦者をご記入ください
紹介者/推薦者のメールアドレス
紹介者/推薦者のメールアドレスをご記入ください。実際に推薦/紹介したかなど確認いたします。
確認事項① (ともに学ぶことに対して真剣か?) *
ICCサミットは「ともに学び、ともに産業を創る」をコンセプトとするカンファレンスです。学ぶことに対して真剣であり、ともに学び合い・産業を創っていくCo-Creationのマインドを持った方のみにご参加頂きたい考えております。
確認事項 ②(事前登録のプログラムに関して) *
ICCサミット FUKUOKA 2021では特別プログラムやワークショップ・プログラムのように事前登録のプログラムございます。事前登録のため満席になると参加いただけない場合がございます。予めご理解いただければ幸いです。
Required
確認事項 ③ (キャンセル期限と参加者変更期限) *
2020年11月30日までのキャンセル期限となっております。12月1日以降は参加費100%のチャージとなります。参加者登録の変更は2021年2月5日(金)まで変更可能です。
Required
確認事項 ④(直前の参加者変更に関して) *
2021年2月6日(土)以降の参加者変更登録は変更手数料として11,000円(税込)がかかります。
Required
禁止事項 *
休憩時間やパーティなどでの意図的な営業行為(名刺交換など)は「ともに学ぶ場」に反する行為であるため禁止となっております。参加者から複数のクレームがあった段階で参加の制限をいたします(特に人材派遣・紹介会社・証券会社にクレームあり)。営業行為はスポンサー企業のブランドスペースなど指定された場所のみとなります。
Required
質問など
質問・不明点・要望などご自由にご記入ください
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