Biedrības „Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija”biedra reģisrācijas anketa.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Informācija – pa tālruni 26606776, 67112778

Email *

VĒLOS IESTĀTIES LATVIJAS LAUKU ĢIMENES ĀRSTU ĀSOCIĀCIJĀ. AR TĀS STATŪTIEM ESMU IEPAZINIES (-USIES), APSOLOS TOS IEVĒROT UN MAKSĀT BIEDRA NAUDU.

PERSONAS DATI

Vārds:

Uzvārds:

Personas kods:

Darba vieta:

Ieņemamais amats:

Gimenes ārsta sertifikāts no

YYYY

Papildspecialitātes:

Zinātniskais grāds:

Pasta piegādes adrese:

Tālrunis darbā:

Fakss:

Mobilais tālrunis:

Rekvizīti maksājuma veikšanai:

Biedra naudu lūdzam samaksāt internetbankā, bankas nodaļā vai pie reģistrācijas kārtējā biedrības sapulcē.

LLĢĀA, Reģ., Nr. 40008062244 Bērzpils iela 14-16, Balvi, LV-4501, Latvija Konts Nr. LV98 UNLA 0050 0006 1241 8 SEB banka Balvu filiāle UNLALV2X

Ar norādi: LLĢĀA iestāšanās maksa/LLĢĀA biedra nauda

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.