Biedrības „Latvijas Lauku ģimenes ārstu asociācija”biedra reģisrācijas anketa.
Informācija – pa tālruni 26606776, 67112778
Email address *
VĒLOS IESTĀTIES LATVIJAS LAUKU ĢIMENES ĀRSTU ĀSOCIĀCIJĀ. AR TĀS STATŪTIEM ESMU IEPAZINIES (-USIES), APSOLOS TOS IEVĒROT UN MAKSĀT BIEDRA NAUDU.
PERSONAS DATI
Vārds:
Your answer
Uzvārds:
Your answer
Personas kods:
Your answer
Darba vieta:
Your answer
Ieņemamais amats:
Your answer
Gimenes ārsta sertifikāts no
MM
/
DD
/
YYYY
Papildspecialitātes:
Your answer
Zinātniskais grāds:
Your answer
Pasta piegādes adrese:
Your answer
Tālrunis darbā:
Your answer
Fakss:
Your answer
Mobilais tālrunis:
Your answer
Rekvizīti maksājuma veikšanai:
Biedra naudu lūdzam samaksāt internetbankā, bankas nodaļā vai pie reģistrācijas kārtējā biedrības sapulcē.
LLĢĀA, Reģ., Nr. 40008062244 Bērzpils iela 14-16, Balvi, LV-4501, Latvija Konts Nr. LV98 UNLA 0050 0006 1241 8 SEB banka Balvu filiāle UNLALV2X
Ar norādi: LLĢĀA iestāšanās maksa/LLĢĀA biedra nauda
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.