ANKIETA
Szanowna Pani,
zwracam się do Pani z prośbą o wzięcie udziału w badaniach i wypełnienie ankiety.
Zapewniam, że ankieta jest anonimowa i jej wyniki służą jedynie celom naukowym.
Proszę o uważne przeczytanie ankiety i udzielenie szczerych, zgodnych z prawdą odpowiedzi,
gdyż tylko takie będą wartościowe w opracowywaniu wyników i formułowaniu wniosków.
Proszę również o odniesienie się do każdego pytania, ponieważ pozostawienie
pytania bez odpowiedzi obniża wartość całego badania.
Proszę podać swój wiek: *
Stan cywilny *
Wykształcenie *
Miejsce zamieszkania: *
Data ostatniej miesiączki: *
MM
/
DD
/
YYYY
Czy miesiączkuje pani regularnie? *
Liczba ciąż: *
Liczba porodów: *
Czy występują u pani choroby przewlekłe?
Jeśli tak, proszę zaznaczyć jakie:
Czy przechodziła pani operacje w obrębie narządu rodnego?
Jeśli tak, proszę zaznaczyć jakie?
Poniższe pytania dotyczą Pani aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie, zaznaczając jedną z możliwości krzyżykiem. Jeśli nie jest Pani pewna jak odpowiedzieć, proszę wybrać najbliższą możliwą odpowiedź. Odpowiadając na te pytania proszę korzystać z następującej definicji „aktywności seksualnej": Aktywność seksualna - obejmuje wszelką aktywność, która może prowadzić do podniecenia seksualnego lub przyjemności seksualnej np. stosunek seksualny, pieszczoty, gra wstępna, masturbacja (np. własna masturbacja lub masturbacja przez partnera) oraz seks oralny. *
Jak często miała Pani przyjemne myśli i uczucia związane z aktywnością seksualną w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często chciała Pani być dotykana zmysłowo i pieszczona przez partnera w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często chciała Pani brać udział w aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często inicjowała Pani aktywność seksualną z partnerem w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Na ile przyjemne było na ogół dotykanie zmysłowe i pieszczenie przez partnera w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często odczuwała Pani „ciepło" w pochwie/obszarze genitalnym w trakcie aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak intensywne było na ogół to odczucie „ciepła" w pochwie/obszarze genitalnym podczas aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często odczuwała Pani „pulsowanie" („tętnienie") w pochwie/obszarze genitalnym podczas aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak silne pulsowanie („tętnienie") odczuwała Pani na ogół w pochwie/obszarze genitalnym podczas aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często odczuwała Pani wilgotność (lubrykację) pochwy podczas aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często odczuwała Pani emocjonalne pobudzenie seksualne podczas udziału w aktywności seksualnej? (np. uczucie podniecenia, uczucie „napalenia”, chęć kontynuacji aktywności seksualnej)?
*
W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak bardzo była Pani emocjonalnie pobudzona seksualnie podczas udziału w aktywności seksualnej? (np. uczucie podniecenia, uczucie „napalenia”, chęć kontynuacji aktywności seksualnej)?
*
Jak często brała Pani udział w aktywności seksualnej z penetracją (np. włożenie członka do pochwy i stosunek seksualny) w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak dużą przyjemność odczuwała Pani na ogół w związku z penetracją lub stosunkiem seksualnym w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często odczuwała Pani ból w pochwie/obszarze genitalnym podczas lub po aktywności seksualnej (np. penetracji, stosunku) w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak silny na ogół ból odczuwała Pani w pochwie/obszarze genitalnym podczas lub po aktywności seksualnej (np. penetracji, stosunku) w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak dużą przyjemność odczuwała Pani na ogół w związku z aktywnością seksualną bez wkładania członka (np. masturbacja, seks oralny) w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często odczuwała Pani bliskość uczuciową z partnerem podczas aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni odczuwała Pani niepokój lub lęk związany z bólem podczas aktywności seksualnej?
*
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni była Pani zadowolona z siebie podczas aktywności seksualnej?
*
Jak często miała Pani orgazm podczas aktywności seksualnej (z partnerem lub bez partnera) w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak przyjemne na ogół były orgazmy, które miała Pani w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak łatwe na ogół było dla Pani osiągnięcie orgazmu w ciągu ostatnich 4 tygodni?
*
Jak pewnie czuła się Pani jako partner seksualny w ciągu ostatnich 4 tygodni?
Pytania te dotyczą Pani życia seksualnego w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie zaznaczając jedną z możliwości krzyżykiem. Jeśli nie jest Pani pewna jak odpowiedzieć, proszę wybrać najbliższą możliwą odpowiedź. Pytania poniżej dotyczą zarówno pozytywnych jak i negatywnych uczuć odnoszących się do Pani życia seksualnego. Odpowiadając na te pytania proszę korzystać z następującej definicji „życia seksualnego": Życie seksualne - zarówno fizyczna aktywność seksualna jak i uczuciowe relacje seksualne z partnerem. *
Myśląc o własnym życiu seksualnym w ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często miała Pani ochotę na aktywność seksualną?
*
Jak często myśląc o własnym życiu seksualnym w ciągu ostatnich 4 tygodni martwiła się Pani, że Pani partner może szukać innego związku seksualnego z powodu problemów w waszym życiu seksualnym?
*
Jak bardzo martwiła się Pani, myśląc o własnym życiu seksualnym w ciągu ostatnich 4 tygodni, o negatywne uczucia partnera dotyczące waszego życia seksualnego (np. że odczuwa złość, skrzywdzenie, odrzucenie)?
Proszę zaznaczyć w odpowiedniej kolumnie, która odzwierciedla Pani odczucia: *
Bardzo niezadowalające
Niezadowalające
Raczej wywołujące niezadowolenie
Raczej zadowalające
Zadowalające
Bardzo zadowalające
Ogólnie moje życie jest:
Moja sytuacja zawodowa jest:
Moja sytuacja finansowa (ekonomiczna) jest:
Mój sposób spędzania wolnego czasu jest:
Moje kontakty z przyjaciółmi i znajomymi są:
Moje życie seksualne jest:
Mój ogólny wygląd (wizerunek) jest:
Moje życie rodzinne jest:
Moje relacje z partnerem/mężem
Moje zdrowie fizyczne jest:
Moje zdrowie psychiczne jest:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms