ANKIETA

Proszę podać swój wiek: *

Stan cywilny *

Wykształcenie *

Miejsce zamieszkania: *

Czy miesiączkuje pani regularnie? *

Poniższe pytania dotyczą Pani aktywności seksualnej w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie, zaznaczając jedną z możliwości krzyżykiem. Jeśli nie jest Pani pewna jak odpowiedzieć, proszę wybrać najbliższą możliwą odpowiedź. Odpowiadając na te pytania proszę korzystać z następującej definicji „aktywności seksualnej": Aktywność seksualna - obejmuje wszelką aktywność, która może prowadzić do podniecenia seksualnego lub przyjemności seksualnej np. stosunek seksualny, pieszczoty, gra wstępna, masturbacja (np. własna masturbacja lub masturbacja przez partnera) oraz seks oralny. *

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Pytania te dotyczą Pani życia seksualnego w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę odpowiedzieć na każde pytanie zaznaczając jedną z możliwości krzyżykiem. Jeśli nie jest Pani pewna jak odpowiedzieć, proszę wybrać najbliższą możliwą odpowiedź. Pytania poniżej dotyczą zarówno pozytywnych jak i negatywnych uczuć odnoszących się do Pani życia seksualnego. Odpowiadając na te pytania proszę korzystać z następującej definicji „życia seksualnego": Życie seksualne - zarówno fizyczna aktywność seksualna jak i uczuciowe relacje seksualne z partnerem. *

*

*