東昇牙醫診所-隱適美日(Open Day)報名表

  為提供更多新朋友認識我們的機會,我們將於2018/07/14 (六) 下午兩點於東昇牙醫診所舉行
  【機遇‧未來 從「齒」改變】—Invisalign 講座。
  
  活動當天,李若菁醫師除了會介紹Invisalign外,也會分享在日常中,如何照護自身的口腔健康。
  現場也提供下午茶點,歡迎您一起來,和我們來喝茶聊聊。
 
14:00 - 報到
14:30 - 主持人開場
14:40 - 醫師介紹矯正的應用與成功案例分享

15:20 - 醫師開始諮詢
15:20 - 矯正流程說明
15:30 - 隱適美矯正畢業生經驗分享
15:40 - iTero 口腔掃描儀 Demo
16:30 賦歸
 
  因活動名額有限,請您協助完成以下的問卷,

  如有任何問題,歡迎來信:drwendylee0107@gmail.com
  謝謝

您的名字 *
Your answer
您的生日 *
MM
/
DD
/
YYYY
連絡電話 *
Your answer
您的介紹人 *
Your answer
當是日否攜伴? *
矯正諮詢單
以下問題將有助於我們提供給您更多相關的資訊,敬請您撥冗填寫,謝謝!
第1題、請問您之前是否有做過矯正或者矯正諮詢? (選擇「否」可直接跳至第4題)
第2題、請問您是何時做過矯正治療?
Your answer
第3題、請問您的先前矯正診所/醫師
Your answer
第4題、請問您目前最想改善的問題?
第5題、您覺得自己有以下哪些牙齒狀況?(複選)
第6題、您尚未接受矯正治療的原因是?(複選)
第7題、您對於矯正療程的急迫性?
第8題、請問下列原因甚麼會是您決定是否要進行矯正的主要考慮因素? (請依次序排列,1為最優先考慮)
1
2
3
4
5
6
7
8
是否需要拔牙
對個人或牙齒的健康影響
療程時間
疼痛
費用
效果
牙齒不整齊的嚴重程度
是否會影響日常生活
第9題、請問您是否對隱適美有其他的想法或疑問?
Your answer
第10題、未來若您選擇在東群牙醫聯盟進行治療,請問那間分院離您最方便呢?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service