FORMATO DE SOLICITUD DE REVERSIÓN DE PAGO (Decreto 587 de 2016)
DATOS DEL TITULAR DEL MEDIO DE PAGO
NOMBRE *
APELLIDOS: *
CEDULA: *
TELÉFONO: *
CORREO: *
DIRECCIÓN: *
PRODUCTO O SERVICIO ADQUIRIDO *
Required
DETALLES DE LA COMPRA:
TIPO DE SOLICITUD DE REVERSIÓN *(MARQUE UNA) *
La solicitud de reversión será parcial si se adquirieron en una misma transacción varios productos o servicios, pero solamente se solicita la reversión del pago de uno o algunos de estos productos o servicios.
Required
DATOS DE SOLICITUD DE REVERSIÓN
MEDIO DE PAGO *
CAUSAL QUE SUSTENTA LA PETICIÓN *
FECHA DE ADQUISICIÓN: *
MM
/
DD
/
YYYY
FECHA DE CONFIGURACIÓN DE LA CAUSAL: *
MM
/
DD
/
YYYY
VALOR DE LA REVERSIÓN: *
RAZONES DE LA SOLICITUD DE REVERSIÓN *
A continuación, indique las razones que justifican la solicitud de reversión:
En caso de que el solicitante no sea el titular de la cuenta bancaria, tarjeta de crédito o instrumento de pago por medio del cual se realizó la transacción, el titular del instrumento de pago deberá notificar a la entidad emisora de dicho instrumento (cuenta bancaria, tarjeta de crédito, etc.) cumpliendo con los siguientes requisitos (art. 2.2.2.51.6 y 2.2.2.51.5 Decreto 587 de 2016):

1. Manifestación expresa de las razones que fundamentan la solicitud de reversión del pago.

2. Indicación de la causal que sustenta la petición. que deberá corresponder a alguna o algunas de las señaladas en artículo 2.2.2.51 del Decreto 587 de 2016 (fraude, operación no solicitada, el producto no se recibió, el producto recibido no es el solicitado).

3. Valor por el que se solicita la reversión.

4. Identificación de la cuenta bancaria, tarjeta de crédito o instrumento de pago al que fue cargada la operación.
DEVOLUCIÓN DEL PRODUCTO DEFECTUOSO *
EL (LOS) PRODUCTO(S) DEFECTUOSO(S) QUEDAN A DISPOSICIÓN DE ATRÁPALO PARA RECOGERLO EN LA SIGUIENTE DIRECCIÓN:
Igualmente, manifiesto que el (los) producto(s) se encuentran en las mismas condiciones en que se recibió y que la dirección anterior es la misma en la que se recibió (recibieron) el (los) producto(s) anunciados.
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