愛滋在家自我篩檢試劑《便利商店取貨》
🤲15分鐘隨測隨知+線上免費諮詢=給予最適距離的協助與陪伴🤲
想取得「愛滋快速自我篩檢試劑」在家自行檢測，卻礙於到指定實體地點不便，或有其他顧慮嗎？
桃緣彩虹居所與桃園市政府衛生局合作，提供「網路預訂、超商取貨」的服務，
每盒「200元」＋「運費45元」。

🤲中秋佳節團購趣🤲
9月9日起至9月29日為止，活動期間申購任一類別愛滋自我篩檢試劑，
滿二盒(含)以上數量，享全家、7-11、萊爾富全通路店到店免運費！
滿三盒(含)以上數量，享每盒再折抵20元！

【取得流程】
1、填寫以下〖線上表單〗
2、金額計算：(僅適用中秋佳節團購趣優惠，9月9日起至9月29日為止)
一盒含運費：200元+45元=245元
二盒免運費：200元*2盒=400元
三盒免運費、每盒折抵20元：(200元-20元)*3盒=540元
四盒免運費、每盒折抵20元：(200元-20元)*4盒=720元
五盒免運費、每盒折抵20元：(200元-20元)*5盒=900元
更多盒數金額，請依此類推。
3、將試劑費用匯款至下方帳戶：
      銀行：玉山銀行竹北分行
      帳號：0750-940-181917
4、完成手續後，請務必私訊「桃緣彩虹居所」粉絲專頁（https://www.facebook.com/TYGHouse），或於週二至週六下午1時至晚上9時，致電03-3335769或0920-696610確認，手續確認完成後，會盡快出貨給您。

【貼心提醒】
1、本試劑的檢驗結果有23-90天(約4-12週)的空窗期，建議於風險性行為後至少23天後再進行檢測。
2、若檢驗結果疑似陽性，在您的同意下我們可以提供後續生活討論與轉介確認，請您與我們聯繫。
3、本問卷所蒐集之個人資料，僅供工作人員協助處理試劑取得之事宜，將妥善保管且不另做它用，敬請安心填寫。
4、目前有『血液版』及『唾液版』兩種版本可視您的需求選擇。 
5、詳細操作步驟請參考說明書或在閱讀完畢後仍有疑問，請直接私訊粉專或電洽。
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真實姓名 *
僅供超商取貨核對身分之用（依超商取貨規定，此欄位請務必填寫實際取貨人之姓名）
您的出生年 *
請填寫西元年。
您的性別 *
您的性傾向 *
手機號碼 *
貨到超商時，系統會發取貨簡訊通知，請務必確認填寫正確。
預訂版本及盒數
若您只需要其中一個版本，則不需要的版本選擇0盒即可。
0盒
1盒
2盒
3盒
4盒
5盒
6盒
7盒
8盒
9盒
10盒
血液版
唾液版
請輸入促銷代碼 【若無則免填】
金額(200元*盒數＋運費45元） *
1、若有促銷代碼，請於填入促銷代碼後，在計算金額及匯款時自行將運費扣除。避免後續衍生退款等問題。
2、9月9日起至9月29日為止，活動期間申購任一類別愛滋自我篩檢試劑，滿二盒(含)以上數量，享全家、7-11、萊爾富全通路店到店免運費！滿三盒(含)以上數量，享每盒再折抵20元！
預計匯款之帳號末5碼 *
預定取貨之超商 *
【門市名稱 】 *
ex: 成皇門市、桃園站前店、桃市桃昌店、桃園法治店  *查詢方式：請google關鍵字「超商門市查詢」
【超商門市店號】 *
7-11、全家皆為6碼；萊爾富為4碼　　*查詢方式：請google關鍵字「超商門市店號查詢」
電子信箱 Email *
您的教育程度 *
您現在居住的城市 *
18歲以前居住的縣市
若未滿18歲則免填。
從何管道得知自我篩檢計畫訊息? *
Required
【注意事項】
1、請將金額匯款至下方帳戶：
銀行：玉山銀行竹北分行
帳號：0750-940-181917

2、完成手續後，請私訊「桃緣彩虹居所」粉絲專頁：https://www.facebook.com/TYGHouse
或於週二至週五下午1時至9時，致電 03-3335769或0920-696610確認訂單，感謝您。

3、因居所公休日為每週日及週一，因此週六晚上8點後下單並完成匯款者，出貨日為下週二。造成不便，敬請見諒。

4、中秋佳節團購趣優惠方案，若匯款金額依原價匯款，將視為自願原價購買及自付運費，將不另行通知。

5、桃緣彩虹居所保留隨時修改、變更、暫停或終止本活動內容之權利。
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