Protocolo COVID-19 Instituto Médico Schilkrut
Cuestionario a realizar en TODO paciente, familiar o visita al confirmar o solicitar hora.

Deberá ser llenado y enviado "antes" de ingresar al Instituto y presentarse a la hora señalada para evitar sobrepasar el AFORO establecido.
Email address *
Nombre *
Apellido *
RUT *
(Sin puntos y con guión Ej: 11111111-1)
Numero de teléfono *
Fecha consulta *
MM
/
DD
/
YYYY
Profesional *
1.- ¿Tiene fiebre o ha tenido en los últimos 14 días? *
2.- ¿Tiene o ha tenido dolor de cabeza en los últimos 14 días? *
3.- ¿Tiene o ha tenido tos o dolor para tragar en los últimos 14 días? *
4.- ¿Ha tenido alteración del olfato o el gusto en los últimos 14 días? *
5.- ¿Ha tenido problemas respiratorios (incluyendo tos) en los últimos 14 días? *
6.- ¿Tiene o ha tenido dolor muscular y/o dolor abdominal en los últimos 14 días? *
7.- ¿Ha viajado fuera de Chile en los últimos 14 días? *
8.- ¿Ha estado en evento masivo en los últimos 14 días? *
9.- ¿Ha estado en contacto con alguna persona posiblemente contagiada con coronavirus? *
Si alguna de las respuestas anteriores es positiva la hora podrá ser realizada por la aplicación Zoom o reagendarse *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy