Ankieta żywieniowo-chorobowa
Proszę o wypełnienie ankiety żywieniowo-chorobowej, która pozwoli mi ustalić wytyczne żywieniowe oraz utworzyć spersonalizowany jadłospis dostosowany do stylu życia i ulubionych dań.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię nazwisko *
Proszę o podanie e-maila
Skąd Pan/Pani dowiedziała o moim gabinecie Marchewka *
Numer telefonu
 *
Wiek *
Wzrost *
Orientacyjna masa ciała *
Jakie są Pana/Pani oczekiwania? *
Co było impulsem, że chce Pan/Pani zmienić swoje odżywianie? *
Wytyczne żywieniowe od lekarza, jeśli istnieją. *
Proszę o podanie zdiagnozowanych chorób *
Proszę zaznaczyć problematyczne objawy *
Required
Proszę o podanie leków i suplementów zaleconych przez lekarza *
Proszę o podanie zażywanych dodatkowych suplementów  *
Proszę o zaznaczenie zdrowych nawyków, żywieniowych, które stosuje Pan/Pani od minimum miesiąca. *
Required
Jaką wykonuje Pan/Pani pracę lub czego w ciągu dnia jest najwięcej? *
Proszę opisać swój przeciętny dzień zaczynając od godziny pobudki, a kończąc na godzinie pójścia spać. Proszę wpisać godziny posiłków, godziny przekąsek. Proszę również podać dania, które Pan/Pani jada.  *
Proszę o podanie produktów, których Pan/Pani nie lubi lub ma po nich dolegliwości, alergię i nie powinny się znaleźć w jadłospisie *
Czy jada Pan/Pani produkty roślinne takie jak:
Clear selection
Jak często Pan/Pani jada słodycze? O której godzinie jesz je najczęściej? *
Jak często jada Pan/i dania typu fast food? 
Jak często pije Pan/Pani alkohol? *
Proszę o podanie produktów lub dań, które Pan/Pani jada miedzy posiłkami lub po kolacji. *
Jaka forma planu żywieniowego byłaby dla Pana/Pani najbardziej pomocna w obecnym momencie? *
W jakim stopniu Pan/i potrzebuje dodatkowej wiedzy i edukacji żywieniowej w zakresie diety? *

Na ile w naszej współpracy ważne będzie dla Pani/Pana wsparcie psychodietetyczne, praca nad motywacją, nawykami oraz radzenie sobie z emocjami związanymi z jedzeniem (np. stresowe podjadanie, brak konsekwencji)?

 *
Jak często chciałaby Pani/chciałby Pan się spotykać na konsultacjach kontrolnych? *
Uwagi

Administratorem danych VERT Energy Sp. z o. o. z siedzibą w Bielsko-Białej na ul. Suchej 19 zwanym dalej „administratorem”.

Zgadzam się na zbieranie, przetwarzanie, przechowywanie, opracowywanie, usuwanie moich danych osobowych przez administratora w celu ustalenia zaleceń żywieniowych, tworzenia i przesyłania jadłospisów, komunikacji związanej z wizytą, wykonywanie badań dostępnych w ofercie. 

Podanie danych jest dobrowolne. Podstawą przetwarzania jest moja zgoda. Mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie. Dane osobowe będą przetwarzane do odwołania zgody, a po takim odwołaniu przez okres przedawnienia roszczeń przysługujących administratorowi danych i w stosunku do niego.

Mam prawo żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt mailowy biuro@skrzypczak.pl.
 *
Zgadzam się na zbieranie, przetwarzanie, przechowywanie, opracowywanie, usuwanie moich danych osobowych przez VERT Energy Sp. z o. o. z siedzibą na ul. Suchej 19 w Bielsku-Białej w celu działań marketingowych.  *
Czy preferuje Pan/i konsultacje dietetyczne lub psychodietetyczne online czy stacjonarne w gabinecie? *
Czy został już ustalony termin wizyty?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms