Spørgeskema 1 - baby (Amme/flaske/kombi)
Dette spørgeskema udfyldes, når du har besluttet dig for at få hjælp hos Lebahn.dk og din baby kun ammer og/eller får flaske.
Er dit barn lige startet på skemad/fast føde eller har det været igang med skemad/fast føde længe, skal du vælge et af de andre skemaer på hjemmesiden.
Hvis du er i tvivl om du har brug for hjælp, eller i tvivl om hvilket skema, du skal udfyld, bedes du kontakte mig først via kontaktformularen her: www.lebahn.dk/kontakt/
Email address *
Samtykkeerklæring
For at kunne overholde persondataloven samt at kunne give optimal behandling, er det nødvendigt at du giver samtykke til oprettelse af journal (hvori dette spørgeskema ender via GDPR sikker forbindelse).
Du kan til enhver tid få aktindsigt og annullere samtykkeerklæringen.
Ved at udfylde dette spørgeskema samtykker du.
Formål med henvendelsen *
Beskriv kortfattet, hvad årsagen er til din henvendelse og hvad du gerne vil have hjælp til. Hvis du allerede har booket tid i kalenderen, skrives dato og tid her.Har du ikke booket tid, så skriv, hvordan du gerne vil have hjælp (tid i klinikken, online hjælp, hjemmebesøg, institutionsbesøg , andet?)
Your answer
Dit navn *
Your answer
Din tilknytning til barnet (forælder/plejeforælder) *
Your answer
Fuld adresse *
Your answer
Telefon nr. *
Your answer
Barnets fulde navn *
Your answer
Barnets cpr nr. *
Your answer
Evt. diagnose/obs.diagnose *
Your answer
1 Graviditet - beskriv kort med fokus på graviditetsgener, bekymringer/stress *
Your answer
2 Bemærkninger i forhold til graviditeten: *
f.eks. uproblematisk, graviditetsgener (hvilke?), truende for tidlig fødsel.Var mor stresset, bekymret eller andet? Var der problemer med tidligere graviditeter, som har haft indvirkning på denne?
Your answer
3 Medicin: *
Fik mor medicin under graviditeten? (feks. ift. søvn, mave/tarmsystem, antibiotika eller som led i behandling af sygdom?
Your answer
4 Fødslen *
Beskriv fødslen. let/svær/langvarig/problematisk/komplikationer/kejsersnit – planlagt eller akut Apgarscore (hvis husket)
Your answer
5 Fik mor medicin under fødslen *
Your answer
6 Fødselsvægt og længde? *
Your answer
7 Nuværende vægt og længde. Følges kurven? *
Your answer
8 Første måltid (bryst eller flaske) Beskriv hvornår og hvordan *
Your answer
9 Efter fødsel *
Hvor gammel var barnet, da det blev udskrevet efter fødslen? Har der været episoder fra hospitalsopholdet, som jeg bør vide noget om? (noget som kan have påvirket barnet, skræmt det eller givet det smerter) Har barnet været væk fra mor efter fødslen? Har barnet f.eks. været udsat for ubehagelige ting omkring mund og ansigt? Hvis ja - hvad, hvor meget og hvor længe? Har barnet været syg? har det været indlagt igen?
Your answer
10 Mors tilstand efter fødslen? F.eks. fødselsdepression, belastningsreaktion sygemelding og lignende? *
Your answer
11 Stramt tungebånd? hvis ja, er det blevet klippet? af hvem? *
Your answer
12 Tidlig ernæring *
Beskriv hvordan måltiderne typisk var i de første 6-8 uger efter fødslen. (nemme/problematiske, hurtige/tog lang tid. Hoppede af/på osv) Skete der en ændring på det tidspunkt? Hvis ja, beskriv. Hvis barnet blev ammet, fik det så flaske som supplement? Hvis ja, beskriv hvad det fik, hvornår og hvor længe det stod på. Har barnet fået sonde ernæring på noget tidspunkt? Hvis ja, hvor længe fik det sonde, før barnet kunne drikke selv? Hvad var årsagen til at sonden blev anlagt? Hvor lang tid tog det at vænne barnet fra sonden? Var der komplikationer med afvænningen?
Your answer
13 Har barnet været sondeernæret? *
Hvor længe har barnet været sondeernæret? Hvilken type sonde har det haft og hvad har det nu? (nasal sonde, PEG sonde, Mc Key sonde) Hvilken sondeernæring får barnet? Er barnet udelukkende sondeernæret? Hvis nej, så beskriv et typiskdøgnindtag – hvornår gives sonde? hvornår gives anden ernæring? i hvilken rækkefølge? på hvilken måde? hvor henne? i hvilken stilling? vågen/sovende? bolus/kontinuerlig? Er der komplikationer ved sondeernæringen? (kvalme, opkast, urolig eller græder under måltiderne, tåler kun mindre måltider end behovet er sat til etc.)
Your answer
14 Hvordan bliver/blev barnet ernæret lige nu? *
Your answer
15 Viser barnet tegn på sult? Hvordan ses/fornemmes/høres det? Spises der efter behov eller efter struktur/tid? *
Your answer
16 Hvis barnet ammes, hvordan fungerer/foregår amning nu?
Your answer
17 Hvis barnet får flaske nu, hvordan fungerer/foregår flaskemåltider?
Your answer
18 Var/er måltiderne om natten/under søvn lettere at gennemføre end dem om dagen? *
Your answer
19 Er der forskel på spisemønster og mængde i fht. hvor barnet er og hvem det er sammen med? (ude eller hjemme, med/uden forældre) *
Your answer
20 Spiserør / mave/ tarm / urinveje. Har der været problemer? feks. forstoppelse, kolik, refluks, diarre *
Your answer
21 Luftveje / ører / Mundhule / hals *
Your answer
22 TRØST - Hvad har barnet brugt til trøst (udover forældrenærvær) Narresut? Bamse? sutteklud? andet?
Your answer
23 Puslebord / tøj / bad / negleklip
Your answer
24 Egen tid *
Kan barnet finde ud af at ligge selv/lege selv eller skal det underholdes? Kan barnet falde i søvn selv? (aldersvarende) eller skal det have megen hjælp til indsovning? (Skal det gås i søvn eller skal man ligge ved det?) Ligger det stille i sengen eller karter det rundt, inden det falder i søvn? Kan man forlade barnet, når det sover? Ligger det uroligt under søvn? Vågner barnet stille op eller vågner det frustreret/i gråd? Kan det puttes af andre?
Your answer
25 Natlig adfærd - Har nætterne været/er urolige med vågne perioder? hvis ja, så beskriv *
Your answer
26 Kys / kild / kram / kontakt til andre *
Your answer
27 Transport - bil / barnevogn / tog /bus *
Your answer
28 Rum og retning *
Reagerer barnet på pludselige bevægelser eller stillingskift? Eller opsøger det bevægelse/stillingskift og bliver uroligt, hvis det ikke vugges/bæres/gås rundt med etc? Sidder/ligger det stille på skødet/armen eller er det konstant i bevægelse/uroligt?
Your answer
29 Motorik *
Bruger barnet kroppen aldersvarende? Er/var det okay at være i maveliggende stilling? (løfte hoved, støtte på albuer, støtte på strakte arme, numsen op, rokke på alle 4) Kan det bevæge sig aldersvarende om egen akse? (trille fra mave til ryg, fra ryg til mave, rotere om egen akse)Kan det bevæge sig aldersvarende i krydsmønster? (krybe/kravle) eller anvender det alternative måder?
Your answer
30 Bliver barnet påvirket af for megen støj/ mange mennesker omkring det? er der efterreaktioner?
Your answer
31 Trivsel - Hvordan trives barnet nu og tidligere? *
Har der været traumatiske episoder i barnets liv? Sygdom, operation, ulykke, nært familiemedlems sygdom eller død, uro/skænderier i hjemmet, separation/skilsmisse, tab af kæledyr, el. lignende?
Your answer
32 Beskriv dit barn: *
(Her er forslag til ord - brug gerne dine egne: rolig, nem, fjollet, indadvendt, bulderbasse, ængstelig, eftertænksom, fart over feltet, empatisk, sjov, frustreret, hektisk, urolig, hviler i sig selv osv osv.)
Your answer
33 Andet
Som jeg måtte have glemt eller som ud fra mine øvrige spørgsmål kan fornemmes som vigtigt?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lebahn.dk. Report Abuse - Terms of Service