Pendaftaran Terapi Musik
Kepada Bapak/Ibu yang terhormat, kami mohonkan kesediaan untuk mengisi form registrasi ini untuk membantu kami memberikan gambaran mengenai klien yang didaftarkan untuk pelayanan di Music Therapy Centre Indonesia.
Setiap sesi dilaksanakan di Music Therapy Centre Indonesia
Gedung GYK Lt. Dasar
Jln. Hayam Wuruk 106b (Halte Busway Mangga Besar)
Jakarta Pusat

Jika Bapak/Ibu memiliki pertanyaan dapat menghubungi kami lewat Whatsapp/SMS +62 822 6159 5979 atau e-mail mtcindonesia@yahoo.com

Nama Penanggungjawab *
Your answer
Nama Klien *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnosa/Kondisi
Jika ada
Your answer
E-mail
Your answer
Nomor Kontak *
Your answer
Pendidikan/Terapi/Pengobatan yang sedang dijalankan
Mohon cantumkan tempat dan lama telah menempuhnya
Your answer
Gambaran Klien *
Mohon deskripsikan kondisi klien secara umum dan apa yang diharapkan dapat dibantu melalui terapi musik
Your answer
Jadwal Terapi yang memungkinkan *
Mohon memilih hari dan jam yang memungkinkan (dapat lebih dari satu). Satu termin pelayanan terapi berlangsung selama 4 bulan, 1 minggu 1 kali dengan jadwal yang sama. Berikut adalah pilihan jadwal tersedia:
Required
Darimana anda mengetahui tentang MTCI
Your answer
Pembiayaan Terapi
Biaya terapi untuk setiap pertemuan adalah Rp 175.000. Tersedia beasiswa bagi mereka yang sangat membutuhkan.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service